2015心肺复苏及心血管急救指南更新解读

心肺复苏及心血管急救指南更新解读2015版河南省胸科医院胸痛急救中心季帅内容概要简介急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员BLS成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征心脏骤停主要表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。中国区域北美和欧洲区域即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5％。第一部分简介时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算●心跳骤停:（10～20秒）意识障碍，突然倒地●15秒:抽搐●30秒:呼吸停止●1～2分钟:瞳孔固定●4分钟:糖无氧代谢停止●5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止●6分钟:神经元不可逆性损伤●6小时:脑组织均匀性溶解！心肺复苏黄金4分钟！CPR的概念针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施胸外按压形成暂时的人工循环快速电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动采用人工辅助呼吸，并恢复自主呼吸最终实现心脑复苏2015（更新）：建议对生存链进行划分把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。第二部分--急救系统和持续质量改进第三部分.医护人员BLS及早识别患者并启动应急反应系统•2015(更新)：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。•理由：•2010(旧版)：先给予电击还是先进行心肺复苏•理由：胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在限制按压中断，在心肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。•2015(更新)：在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。•2010(旧版)：胸外按压速率：•2015(更新)：建议最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。例如，当按压速率在100到119次每分钟时，按压深度不足的情况约占35%，而当按压速率提高到120到139次每分钟时，按压深度不足的情况占到50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达到70%。•理由：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。•2010(旧版)：对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。胸部按压深度•2015(更新)：成人胸骨应至少按下5厘米•2010(旧版)：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于6厘米）。别再使劲按了！•理由：相比于较浅的按压，大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深6厘米会造成损伤（不危及生命）。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。胸廓回弹•2010(旧版)：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。•2015(更新)：•理由：尽可能减少胸外按压的中断次数•理由：胸外按压中断可能因急救需求（如心律分析和通气等）而有意造成，也可能是无意造成（如施救者受到打扰）。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例，旨在限制按压中断，在心肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。•2015(更新)：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。•2010(旧版)：在心肺复苏中使用高级气道进行通气•理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率—而不是每分钟多少次的一个大概范围——可以更方便学习、记忆和实施。双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道[LMA]）后，应每6-8秒给予1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。•2015(更新)：•2010(旧版)：机械胸外按压装置无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏），机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。2015(更新)：经过适当训练的人员在特定情况下可以考虑使用机械活塞装置，以便在人工复苏困难的场合（如在诊断和介入治疗过程中）治疗成人心脏骤停。经过适当训练的人员在特定情况下可以考虑使用环胸束带按压装置治疗心脏骤停。•2010(旧版)：第四部分.成人高级心血管生命支持用于复苏的血管加压药：加压素•理由：证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善自主循环恢复。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。一剂静脉／骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。•2015(更新)：2010(旧版)：加压素已被新版指南「除名」心脏骤停后的药物治疗：利多卡因•2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。•理由：心脏骤停后的药物治疗：β受体阻滞剂•2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后β受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β受体阻滞剂。在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用β受体阻滞剂与生存率增加相关。但是，这项发现仅仅是一种相关关系，心脏骤停后β受体阻滞剂的常规使用可能会有危害，因为β受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定的情况，加剧心力衰竭，引起缓慢型心律失常。因此，医护人员应该评估患者个体是否适用b受体阻滞剂。•理由：第五部分.心脏骤停后救治冠状动脉血管造影•2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。甚至在STEMI未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。无论患者昏迷与否都应开始针对急性冠脉综合征(ACS)或STEMI的适当治疗，包括PCI或溶栓治疗。•2010(旧版)：•理由：冠状动脉血管造影多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。对于没有发生心脏骤停的情况，《指南》中已经建议了对STEMI的紧急治疗，及对非ST段抬高，心电或血流动力学不稳定的ACS的紧急治疗。由于矫正心电不稳定可以改善昏迷的结果，而昏迷的预后无法在心脏骤停后的最初几小时内进行可靠判断，所以心脏骤停后患者的紧急治疗也应遵循同样的指南。目标温度管理•2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用目标温度管理（TTM），目标温度选定在32°C到36°C之间，并至少维持24小时。对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成人患者，应将体温冷却到32°C到34°C，维持12到24小时。对于任何初始心律的院内心脏骤停，或初始心律为无脉性电活动或心搏停止的院外心脏骤停，之后恢复自主循环的昏迷成人患者，也可以考虑诱导性低温治疗。•2010(旧版)：院外降温•2015(更新)：不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。2010年以前，没有广泛评估过入院前给患者降温的做法。当时认为，较早开始降温可能更有优势，而且入院前开始降温可能有助于促使或鼓励入院后继续降温。近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势，而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症。•理由：24小时后继续温度管理•2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。在一些观察性研究中，发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热。•理由：复苏后的血流动力学目标•2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于90毫米汞柱，或平均动脉压低于65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。•理由：没有一项单一的机体数据或检查可以百分之百准确地预测心脏骤停后的神经功能恢复。在体温过低和用药效果消退后，综合使用多项检查结果，最有可能提供准确的结果预测。心脏骤停后预后评估临床数据、电生理学结果、影像结果及血液标志物都可用于预测昏迷患者的神经功能预后，但每项数据、检查和标志物都会受到镇静和神经肌肉阻断的不同影响。此外，大脑昏迷时对药物可能更加敏感，而且心脏骤停后需要更长的时间代谢药物。•理由：有助于临床判断与此相关不良神经系统预后•心脏骤停后72小时或以上无瞳孔对光反射•心脏骤停后最初72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）•心脏骤停或恢复体温24至72小时后，