2015心肺复苏指南更新.

2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新杭州市第一人民医院集团南京医科大学附属杭州医院急诊科王弋总体印象简洁明确效率为先贴近实际目录急救系统和持续质量改进非专业施救者心肺复苏医护人员BLS心肺复苏替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征急救系统和持续质量改进急救系统和持续质量改进救治体系通用分类将AHA成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系。检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停,ST段抬高性心肌梗死（STEM）和中风问题上。救治体系组成确定了救治体系的通用元素，为利益相关方提供了一个通用框架,以便其组建一个综合性复苏系统。2015(更新)急救系统分类：SPSO生存链建议对生存链进行划分，把在院里和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。2015(更新)院内心脏骤停（IHCA）院外心脏骤停（OHCA）利用社会媒体呼叫施救者对社区来说，利用社会媒体技术，帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定的合理性的。2015(更新)以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统对于成人患者，RRT或MET系统能够有效减少心脏骤停的发生，尤其在普通病房效果明显。儿童亦然。成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。尽管证据存在矛盾，专家共识建议系统性识别有心脏骤停风险的患者，为这类患者建立有条理的反应系统，并评估预后以持续加强质量改进。2015(更新)2010(旧版)救治的地区化复苏方案的持续质量改进复苏系统应对急救系统建立持续质量改进2015(重申)院外心肺骤停复苏方法的地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现。2015(重申)成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏关键问题和重大变更的总结1院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持(BLS)流程。成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。建议有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。关键问题和重大变更的总结2确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸。继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。建议的胸外按压速率是100至120次/分钟（此前为“至少”100次/分钟）。建议的成人胸外按压幅度是至少5厘米，但不超过6厘米。如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。主要内容社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案调度员识别濒死喘息胸外按压的强调事项胸外按压速率胸部按压深度阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮1、社区非专业施救者使用自动体外除颤方案建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤(PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏并使用自动外除颤器(AED)，以增加院外突发心脏骤停的存活率。2010年《指南》建议在有目击者的心脏骤停发生率相对较高的公共场所建立自动体外除颤器方案（如机场、赌场、运动设施等）。2015(更新)2010(旧版)预先计划并经过演练的急救反应系统：确认存在心脏骤停高风险的地点和社区确认该地区AED放置地点确保旁观者知晓AED的地点通常由医务人员监督对参与的施救者进行心肺复苏和使用AED的培训；与当地急救系统整合；持续的质量改进方案。PAD实施4个基本要素2、调度员识别濒死喘息2015(更新)为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应向其询问成人患者的反应情况，患者是否有呼吸以及呼吸是否正常，以尝试区分濒死喘息的患者（即需要心肺复苏的患者）和可正常呼吸而不需要心肺复苏的患者。2015(更新)2010(旧版)3、胸外按压的强调事项•未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only)式心肺复苏。•所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。•如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照30次按压给予2次人工呼吸的比率给予人工呼吸。•施救者应持续实施心肺复苏，直到自动体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。2015(更新)3、胸外按压的强调事项•如果旁观者未接受过心肺复苏培训，则该旁观者应为突然倒下的成人进行单纯胸外按压式心肺复苏，重点在于在胸部中央“用力快速按压”，或按照急救调度员的指令进行按压。•所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应以30次按压给予2次人工呼吸的比率实施胸外按压和人工呼吸。•施救者应持续实施心肺复苏，直至自动体外除颤器到达且可供使用，或有急救人员接管患者。2010(旧版)4、胸外按压速率对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。2015(更新)2010(旧版)5、胸部按压深度在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于6厘米）。成人胸骨应至少按下5厘米。2010(旧版)2015(更新)6、阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮•对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时，给予患者肌肉注射(IM)或鼻内给予(IN)纳洛酮。•在对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过量反应的课程中，可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。•详阅“特殊情况的复苏”部分。2015(更新)成人基础生命支持及心肺复苏质量：医务人员BLS关键问题和重大变更的总结1鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。见表1。按压速率改为每分钟100至120次。按压成人深度改为至少5厘米而不超过6厘米。关键问题和重大变更的总结2为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少60%。如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。运用绩效指标，进一步强调高质量心肺复苏主要内容及早识别患者并启动应急反应系统胸外按压强调事项*先给予电击还是先进行心肺复苏胸外按压速率：100至120/分钟*胸部按压深度*胸廓回弹*尽可能减少胸外按压的中断次数*成人、儿童和婴儿BLS关键要素比较胸外按压反馈延迟通气在心肺复苏中使用高级气道进行通气以团队形式实施心肺复苏：基本原则1、及早识别患者并启动应急反应系统一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。2015(更新)2010(旧版)2、胸外按压强调事项*医护人员应为所有心脏骤停患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。2015(更新)2010(旧版)3、先给予电击还是先进行心肺复苏•当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。•若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。2015(更新)3、先给予电击还是先进行心肺复苏•任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得AED，施救者应从胸部按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。•在现场有AED或除颤器的医院和其他机构，治疗心脏骤停时，医务人员应立即进行心肺复苏，并且在AED/除颤器可供使用后尽快使用。•以上建议旨在支持早期心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停而很快能获得AED或除颤器的情况下。•急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况，则可在开始心肺复苏的同时使用AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1½分钟至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况，都应在去取除颤器的同时进行心肺复苏。2010(旧版)4、胸外按压速率：100至120次/分钟*对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。2015(更新)2010(旧版)5、胸部按压深度*在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于6厘米）。成人胸骨应至少按下5厘米。2015(更新)2010(旧版)6、胸廓回弹*施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。2015(更新)2010(旧版)7、尽可能减少胸外按压的中断次数*施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%。2015(重申)2015(更新)8、成人、儿童和婴儿BLS中关键要素的比较成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤2010(旧版)2015(更新)2015(更新)9、胸外按压反馈可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。使用新型心肺复苏提示和反馈装置可能有效地帮助培训施救者，也可以将其作为整体策略的一部分，以便在实际进行复苏时提高心肺复苏质量。对于进行足够胸外按压所需的多种技能的复杂组合，培训的重点应为演示精通水平。2015(更新)2010(旧版)10、延迟通气对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者，基于优先权的多层急救系统可以借助3个200次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道装置的策略，来延迟正压通气(PPV)。201