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考官提问此部分内容主要供没有参加过医师资格考试同学参考，意欲让大家身临其境了解真实考试场景。同时也给参加过医师资格考试的同学们提供了一些考试时的注意事项，回答要点。本课程内容仅为模拟现场，与真实考试场景略有不同，但本质相同，均为问答形式。考生在操作后，由考官针对相关操作或另行抽取题号进行提问，考生进行口述回答。1.真实考官提问环节一般为3～5小题，大约在6分左右，我们在模拟时提供了较多的题目，其目的是希望大家能全方位涉及，多方面了解。2.很多题目丢分并非因为不会，而是过于紧张，所以，在课程中老师不仅会针对回答问题的正确与否进行点评，同时也会对每个考生的心态进行分析，使我们在正式考试时放下思想包袱。3.本课程的十个视频内容均为练习，并非押题，评分内容也仅供参考，没有指导意义，望广大考生正视。体格检查考官提问：一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？语言震颤增强或减弱的临床意义分别是什么？考生回答：一侧胸部呼吸运动减弱见于胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶肺炎实变期、肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有得声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。考官点评：观察呼吸频率等项目时一般是1分钟，至少要30秒。语颤的检查要手法准确，要以手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位进行检查。考官提问：肺部叩诊有几种方法？考生回答：常见的叩诊有直接和间接叩诊。考官点评：叩诊手法很重要，在考试中手法不正确可能就是导致丢分的直接原因。间接叩诊法：用左手示指紧贴于所检查部位的皮肤，作为叩诊板，以右手中指为叩诊指，以腕关节带动进行叩诊。叩击扳指的第二指节前端，每处2-3次，力度适中，均匀叩击。直接叩诊法：当病变范围广泛时可右手四指并拢，用指腹直接拍击检查。基本操作【例题】患者男性，24岁，2小时之前口服大量安眠药，来院急救。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）考官提问：请描述放置胃管时操作步骤？考生回答：①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。②当胃管插入45～55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。考官提问：胃管进入气管和胃内有何不同？考生回答：（1）将胃管外口置于水杯中，如无气泡连续出现，多说明已在胃内，若有气泡连续出现，且与呼吸相一致，表示已误入气管内。（2）向胃管内注入少量空气，同时用听诊器于病人上腹部听诊，如闻气过水声，可判断为胃管进入胃腔。体格检查考官提问：心脏叩诊顺序如何？考生回答：心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2-3厘米处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），由外向内，叩诊由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。考官点评：叩诊时要注意板指放的位置，卧位时与肋间平行，坐位时与肋间垂直。考官提问：如何区别第一、二心音？考生回答：第一心音产生机制：二、三尖瓣关闭，室壁和大血管振动，半月瓣开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分共同作用所产生的声音。特点：音调低（55-58Hz）；强度较响；性质较钝；历时较长（0.1秒）；与心尖博动同时出现；心尖部听诊最清楚。第二心音产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放及大血管壁、乳头肌、腱索的振动所产生。特点：音调高（62Hz）；强度较S1低；性质较S1清楚；历时较短（0.08秒`）；与心尖博动之后出现；心底部听诊最清楚。考官点评：从听诊的位置，音调、强度、持续时间等方面来进行区别。基本操作考官提问：穿好手术衣后，手部应该放置的位置。考生回答：穿好手术衣后，双手应该放在腰平面以上，不应下垂。考官点评：手术人员在穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉及放于腋下，应肘部内收，靠近身体。由于手术衣在腰平面以下视为有菌的，因而不应接触无菌桌及铺好的手术台。考官提问：手术衣穿毕，绝对无菌区的范围？考生回答：腰带以上，腋前线之前，肩以下考官点评：无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下，腋前线之前，腰平面以上及袖子。其他部位应视为有菌区。考官点评：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接触。体格检查考官提问：血压测量的注意事项是什么？考生回答：病人应在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测的上肢（一般为右上肢）裸露，肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展，袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3厘米。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤接触，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg（2.6-4.0kPa）后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响时的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压，收缩压与舒张压之差为脉压。考官点评：检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。要检查血压计，将汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位等等。考官提问：就诊时被动体位患者见于？急性腹膜炎患者就诊时一般什么体位？脊柱疾病呢？考生回答：被动体位患者见于极度衰竭或意识丧失者。急性腹膜炎和脊柱疾病的患者多强迫体位：前者是强迫仰卧位，后者是强迫俯卧位。考官点评：一般检查中，血压的测量和浅表淋巴结要求重点掌握。测量血压时，注意儿童与成人的区别，掌握一些简单的血压异常的疾病；浅表淋巴结的检查，要注意检查的顺序和淋巴结肿大、转移涉及的疾病。基本操作考官提问：请描述一下导尿术的适应证？考生回答：1.尿潴留2.留尿作细菌培养3.留置保留导尿或观察每小时尿量变化4.盆腔器官手术前准备，或膀胱测压、注入造影剂或探测尿道有无狭窄。考官提问：导尿管的位置对导尿量有什么影响？考生回答：位置太深会导致排尿量减少，排不净。如位置太浅会导致导尿管不通畅，影响尿液的排放。体格检查考官提问：局部淋巴结肿大应想到哪些疾病？考生回答：1.非特异性淋巴结炎：如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。2.淋巴结结核：如组织发生干酪样坏死。3.恶性肿瘤淋巴结转移：肺癌（可向右侧锁骨上窝或腋部淋巴结群转移）、胃癌、食道癌（多向左侧锁骨上淋巴结群转移）。4.恶性淋巴瘤考官提问：哪些疾病可使气管向健侧移位？结核性胸膜炎初期有大量胸腔积液时气管向哪侧移位？晚期胸膜粘连时气管是否还有移位？考生回答：根据气管的偏移方向可以判断病变的位置。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。早期大量胸腔积液气管推向健侧，晚期胸膜粘连可将气管拉向患侧。基本操作考官提问：行腹腔穿刺放腹水的病人，有哪些注意事项？考生回答：放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。考官提问：简述腹腔穿刺术的操作要点？考生回答：操作步骤（1）穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用0.5%利多卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。（2）检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000-6000ml，放液速度不可过快。（3）放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。考官点评：有肝性脑病、包虫病、卵巢囊肿者，禁忌穿刺。术中密切观察患者状态，有反应时，停止操作，并作适当处理。腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移位或变换体位。体格检查考官提问：脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？考生回答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm至脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为重度。引起脾脏肿大的原因，以慢性、急性反复发作的感染为多见。急性感染，可见于急性病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、亚急性细菌性心内膜炎等，此类脾脏肿大以轻度至中度肿大为主，多数伴有压痛，感染控制后短期内一般可恢复正常。慢性感染的疾病，包括血吸虫病、感性性心内膜炎、梅毒、结核病等，此类脾肿大可呈中度至重度，质地坚硬，多有久居流行病区史，一般治疗后不易恢复正常，特别是反复发作的感染，可引起脾脏的显著肿大。考官点评：当出现脾肿大并伴有其它症状时，要仔细观察后再下结论。如伴有发热时，且热型为长期间歇型或驰张热型，可考虑为急性血吸虫病。如果出现脾脏肿大，伴发热、贫血和出血倾向时，多考虑急性白血病。若伴不规则的周期性发热且淋巴结和肝脏肿大的患者，多考虑为何杰金病。脾肿大伴发黄疸，考虑是否为溶血性贫血或病毒性肝炎。如果同时出现贫血、胸骨后压痛，皮肤粘膜有出血现象时，可能为白血病或造血系统疾病。如脾肿大明显，多是慢性粒细胞性白血病的典型临床表现。考官提问：如何检查腹壁静脉曲张的血流方向？考生回答：检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。考官点评：为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。基本操作考官提问：气性坏疽伤口的换药，应准备哪些物品？考生回答：无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，酒精棉球，干棉球，纱布，引流条，生理盐水，胶布、3%过氧化氢溶液等。考官点评：（1）污染伤口换药必须要用双氧水。（2）换药步骤：①双氧水②生理盐水③碘伏④高锰酸钾液。（3）新鲜肉芽和感染性创口的鉴别。（4）为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。体格检查考官提问：触诊时发现肝肿大或缩小分别常见哪些疾病？考生回答：肝弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化失代偿期。考官点评：触及肝质地对疾病的诊断及鉴别诊断亦有意义。急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。考官点评：正常人腹部外形平坦对称；弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大卵巢囊肿等；局部膨隆见于肿块或肿大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷见于手术瘢痕收缩。考官提问：叩诊时发现腹腔积液最重要的方法是什么？如何操作？考生回答：移动性浊音检查是判定腹腔积液的重要手段，方法是先让患