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全真模考班测试卷三第一考站：病史采集题男，50岁，右上腹痛波及全腹5小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。时间：准备3分钟，答题11分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，与饮食的关系2分（2）疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分（3）有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分（4）伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状1分（5）二便、饮食、睡眠1分（6）缓解方式与效果1分相关解析：急性胆囊炎常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。急性非结石性胆囊炎的临床表现不甚典型，但基本相似。早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触及肿大的胆囊，压痛明显，范围增大，可出现反跳痛和肌紧张。用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停，称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的阳性体征。急性弥漫性腹膜炎：根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。1.腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。2.恶心、呕吐3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4.感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展；可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。2.诊疗经过：（2分）（1）是否到医院就诊?做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）?1分（2）治疗用药情况及疗效1分相关解析：急性胆囊炎时血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升高。超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大。囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。CT可获得与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，对诊断也有一定帮助。（二）相关病史：（3分）。1.有否药物过敏史1分2.相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站：病史采集题病史摘要：男性患儿，5岁，颜面水肿2天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。时间：准备3分钟，答题11分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿2分（2）尿的变化，包括少尿、血尿等2分（3）发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现2分（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分相关解析：急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。典型的急性肾小球肾炎临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭。1.尿液改变2.高血压3.水肿4.心功能衰竭5.肾功能异常2.诊疗经过：（2分）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（尿常规、肾功能）？1分（2）治疗情况如何1分（二）相关病史：（3分）1.有无药物过敏史1分2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分（二）没有围绕病情询问一0.5分（三）问诊语言不恰当一0.5分（四）暗示性问诊一0.5分第一考站病例分析病史摘要：男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。查体：T37.6℃，P110次/分，BP90／60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下淤斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。化验：Hb82g／L，WBC90×109／L。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1.脾破裂，腹腔内出血，失血性休克2分2.肋骨骨折2分（二）诊断依据（4分）1.左季肋部外伤史1分2.胸片证实肋骨骨折1分3.腹痛遍及全腹，伴有失血、休克症状1分4.腹腔内出血之体征1分相关解析：脾破裂临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部压通明显，挤压胸部使疼痛加剧。二、鉴别诊断（5分）1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤2分2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠2分3.血胸1分相关解析：单纯肋骨骨折不累及到内脏器官损伤。肝破裂：无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂病者更为明显。十二指肠损伤：如发生在腹腔内部分，破裂后可：有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难，下述情况可为诊断提供线索：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物出现；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；直肠指检有时可在骶前触及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。小肠破裂：后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5～1.0L为中量，1.0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。三、进一步检查（4分）1.腹部B超肝脾及血肿块1分2.腹部平片有无膈下游离气体1分3.胸片肋骨，胸腔积液1分4.腹腔穿刺1分相关解析：X线检查：凡腹内器官损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查对明确诊断还是有帮助的，最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体：为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（侧胃韧带内血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。四、治疗原则（3分）1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血。2分2.开腹探查脾切除1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，60岁，心前区痛一周，加重2天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，两天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3～5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，尿便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150～180／90～100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包／天，其父有高血压病史。查体：T36.5℃，P84次／分，R18次／分，BP180／100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次／分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1.冠心病不稳定性心绞痛（初发劳力型）。1分心界不大，窦性心律，心功能I级1分2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）2分相关解析：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达30min，胸痛可在休息时发生。下列线索可帮助诊断不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不能完全缓解症状。但症状不典型也不少见，尤其在老年女性、糖尿病患者。体检可发现一过性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死患者，但详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，并能为判断预后提供非常重要的线索。初发型心绞痛，通常在首发症状1-2个月内、很轻的劳力活动可诱发（程度至少达CCSⅢ级）。高血压病的分级和危险分层表如下：类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压140～15990～992级高血压160～179100～1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90危险因素和病史血压水平1级2级3级Ⅰ.无其他危险因素低危中危高危Ⅱ.1～2个危险因素中危中危高危Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危高危Ⅳ.并存临床情况高危高危高危（二）诊断依据（4分）1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2分2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现