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儿科绪论小儿年龄分期1.胎儿期：从受精卵形成到出生，共40周，280天。由2部分组成，8周前称胚胎，8周之后称为胎儿期。2.围产期又称为围生期。从怀孕28周到产后1周（7天）2个考点：。围生期小儿发病率与死亡率最高。是衡量一个国家和地区医疗卫生水平的重要指标。3.新生儿期：从胎儿娩出脐带结扎开始至生后28天。死亡率第二高。4.婴儿期：从出生到1周岁，特点：1.是小儿生长发育最迅速的时期（第一个高峰）身高长25cm，体重7kg，传染性疾病增多，容易发生营养和消化紊乱。5.幼儿期：1周岁到3周岁。意外发生最高的时期。也是自我意、语言发育关键时期。6.学龄前期：3周岁到6-7岁。智力发育、性格形成的关键时期。传染病明显下降。7.学龄期：从入小学至青春期前。出现近视、龋齿增多8.青春期：女12-18岁，男14-20岁。是体格生长发育的第二个高峰。形成第二性征，生殖系统发育最快。生长发育一、小儿生长发育的规律1.连续的、有阶段性的过程。2.各系统、器官的生长发育不平衡：1）先快后慢：淋巴系统，其次是神经系统。2）先慢后快：生殖系统。3.生长发育的一般规律：由上到下，由近到远，由简单到复杂，由粗到细，由低级到高级。二、体格生长（考：体重、身高、头围、胸围）正常体重儿：2500-4000g。低出生体重儿：＜2500g；极低出生体重儿：体重＜1500g；超低出生体重儿：体重＜1000g；巨大儿：体重＞4000g.1.体重：反应小儿近期营养状况的指标。前3个月=后9个月。正常新生儿出生之后3-4日内会有生理性体重下降，约下降原有体重的3%-9%，至7-10日逐渐恢复。出生体重：3kg；1岁体重10kg；2岁体重12kg。1-6个月体重=出生体重+月龄*0.7；7-12个月体重=6+月龄*0.25；1-12岁：体重=8+年龄*2。1-3个月：700-800g/每月;4-6个月：500-600g/每月；7-12个月：300-400g/每月。2.身高：反应远期营养状况指标。3岁以前测身长，3岁以后测身高。“无灵气，无霸气”。出生50cm,1岁50+25=75cm,2岁75+10=85cm。2-12岁：身高=年龄×7+753.头围经眉弓上缘、枕骨结节最高点绕头一周的长度，反应颅脑发育情况。出生34cm（不三不四），3月34+6=40cm，1岁40+6=46cm，2岁46+2=48cm，5岁50cm，15岁接近成人：54-58cm。4.胸围：沿着乳头下缘围绕胸廓一周。反应胸部肌肉，皮下脂肪及肺的发育。出生时比头围小1-2cm,约32cm。1周岁时头围=胸围，46cm。2-12岁：胸围=头围+年龄-1（近期看体重，远期看身高，精确看头围）三.骨骼发育（考头颅骨和脊柱）1.颅骨：额顶前囟成，1年半载合，2月后囟闭前囟：是由额骨和顶骨边缘形成的菱形间隙，1-2cm。1-1岁半闭合。最迟不超过2岁。闭合过早：小颅畸形；闭合过晚：佝偻病、甲状腺功能减低、脑积水等；后囟：由顶骨和枕骨组成的三角形，0.5cm。6-8周闭合（2个月左右）。颅缝：可触及，3-4月闭合。2.脊柱：3抬6坐周会走3个月抬头--颈曲；6个月会坐--胸曲；1周岁会走--腰曲。脊髓：胎儿期脊髓下端在第二腰椎下缘，4岁上移到第一腰椎。3.骨化中心：出生时没有，3个月形成腕部头状骨、钩骨，故3个月内小儿拍膝部X线。骨化中心一共10个，10岁出齐。骨化中心=小儿年龄+1。用左手腕鉴别骨化中心。4.牙齿的发育人共有2套牙：乳牙、恒牙。乳牙：20颗，4-10月出牙，最迟不超过12个月，2-2.5岁出齐，出生时已骨化，2岁以内=月龄-（4或6）恒牙：28-32颗，6岁换牙，20-30岁出齐，从新生儿期开始骨化。四、运动语言发育三抬四翻六会坐七滚八爬周会走1哭2喔（发喉音）3咿呀4哈（能发出笑声）5喃7爸妈（无意识发出复音）8模9懂（理解）周说话，2岁用勺吃饭，双脚跳3岁会背儿歌，4岁会唱歌。儿童保健出生乙肝卡介苗二月脊灰炎正好三四五月百白破八月麻疹2岁脑乙肝疫苗0、1、6脊髓灰质炎糖丸2、3、4百白破3、4、52岁百白破复种，4岁脊灰复种，6岁麻疹、百白破复种，12岁乙肝复种。营养和营养障碍性疾病一、营养素：每克供能量分别为：糖（4kcal）、脂肪（9kcal）、蛋白质（4kcal），1kcal=4.18kj。最佳配比：50-60%糖，35-50%脂肪，10-15%蛋白质1岁以内小儿总能量约需100kcal/d.kg。1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%，约55kcal/d.kg。每增加1g体重需要能量5kcal。吸收和消化蛋白质所需的能量最多。每长3岁，减少10kcal。生长发育所需是小儿特有的。蛋白质存在互补作用，如谷类和大豆蛋（富含赖氨酸），同时提高膳食的蛋白利用率。水溶维生素是B和C，其他都是脂溶性的。1岁以内小儿需要水:150ml/d.kg，每长3岁减少25ml。12岁及成人50ml/d.kg。每100Kcal热量的混合膳食产生的内生水是12ml。婴儿喂养小儿生后尽早开奶一般在生后半小时开奶，牛奶喂养3小时一次，每天7-8次，8-12月断奶，最迟不超过1岁半。母乳特点：1）营养丰富，易吸收。白蛋白多，而酪蛋白少，在胃内形成凝块小，易被消化吸收；含不饱和脂肪酸的脂肪较多；乙型乳糖多，促进含乳酸杆菌双歧杆菌生长；钙磷比例适宜（2:1），易于吸收；含较多消化酶如淀粉酶、乳脂酶等；铁吸收率高，不易贫血；含微量元素锌、铜、碘等矿物质较高。2）区别牛乳最大特点：母乳含免疫因子SlgA、乳铁蛋白、双歧因子等。3）母乳最大缺点：缺乏维生素D。4）牛乳含酪蛋白多，不易消化，甲型乳糖多，促进大肠杆菌生长。生后4天内的乳汁叫初乳，含球蛋白多，5-14天的乳汁叫过渡乳，脂肪含量高，以后的称成熟乳，乳汁量充沛。10个月以后叫晚乳已无营养。1）配方奶粉摄入量估计：1g配方奶供能约5kcal，1ml配方奶供能约1kcal。婴儿所需配方奶就是婴儿所需能量数。2）全牛奶（8%糖牛奶）摄入量估计：每日婴儿所需的牛奶总数=体重*1003）羊乳：需添加叶酸和维生素B12，防止巨幼细胞性贫血。全脂奶粉和水的配比方法：体积比：1：4（踢死）；重量比：1：8二、辅食添加：1-3月汁；4-6月泥（菜泥、果泥、蛋黄、米粉，不包括肉泥、鱼泥）；7-9月末（肉末、鱼泥、肝泥、鸡蛋、蛋清）；10-12月碎（碎菜、碎肉、烂面条、粥、软饭等）维生素D缺乏性佝偻病1.题眼“冬天出生，骨骼改变”维生素D缺乏，钙磷代谢紊乱2.临表：初期：最早表现为神经兴奋性增高，夜间哭闹、易激惹、多汗、枕秃活动期：骨骼改变1）最早出现：颅骨软化（3-6个月，软骨散）2）；方颅：（8-9个月，八方来财）骨样组织堆积所致；3）手足镯：6个月以上；4）畸形：骨头畸形（前囟增大，闭合延迟）、出牙延迟、胸廓畸形（肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟）、下肢畸形（x形腿或o形腿）均在一岁以上出现。3.实验室检查：最敏感指标血清25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3均下降。X线：干骺端钙化带模糊或消失呈毛刷样、杯口样改变。活动期典型表现：血清钙稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，碱性磷酸酶明显增高4.治疗：1）最简单方法：多晒太阳，补充辅食。2）补充维生素D制剂：0.2-0.5万单位/d，持续2-4周（一个月），一个月后，＜1岁给400单位/d再用一个月后复查；＞1岁，给600单位/d一个月后复查；有并发症，肌注20万-30万IU，一般1次即可。5.预防：1）早产儿：生后2周即给800单位/d，三个月后改为400单位/d用到2周岁。2）足月儿：生后2周给400单位/d，一直补到2周岁。维生素D缺乏性手足搐愵征。1.病因：甲状旁腺反应迟钝（血清钙低于1.75mmol/l或7mg/dl典型）（1.75-1.88mmol/l或7-7.5mg/dl为隐匿型）2.临表：1）典型发作：最常见：无热低钙惊厥；最致命：喉痉挛-婴儿多见；手足搐搦多见较大婴幼儿（6个月以后）。2）隐匿发作：面神经征、腓反射、陶瑟征（Trousseau症--压力维持在收缩压和舒张压之间5分钟，出现手痉挛为阳性）3.治疗：1）吸氧、气管插管等急救。2）最关键的是止惊，首选苯巴比妥，次选安定。也可静脉注射葡萄糖酸钙。3）抽搐控制后补充VD。蛋白质能量营养不良1.原因：最常见的原因是消化道畸形2.临表:最早表现为体重不增，继而体重下降，先瘦肚子后瘦脸。皮下脂肪厚度是评价营养不良最重要的指标。3分度：轻度中度重度体重低于正常均值15-25%25-40%＞40%皮下脂肪厚度0.4-0.8cm0.4cm以下消失肌张力基本正常减低，肌肉松弛底下，肌肉萎缩精神状态稍不活泼萎靡或烦躁不安呆滞，反应低下抑制与烦躁交替4.并发症：最常见的是缺铁贫和VA缺乏（哭而无泪，毕脱斑）；还可引起感染。最危险的是低血糖：营养不良小儿清晨突然出现神志不清、面色苍白、呼吸暂停就是并发了自发性低血糖。5.治疗：1）对症。纠正低血糖：按6-8mg/(kg.min)输注葡萄糖，使血糖大于3.3mmol/l。2）药物：苯丙酸诺龙：促进蛋白质的合成。3）补充能量：重度：40-60千卡/d.kg;中度60-80千卡/d.kg；轻度：80-100千卡/d.kg。小儿单纯性肥胖BMI体重指数：体重kg/身高M2，＜1.85为低体重；1.85-23.9为正常体重；24-27.9为超重＞28为肥胖小儿：＞P85为超重，＞P95为肥胖新生儿特点与护理分类：新生儿按胎龄≥37周＜42周为足月儿，＞28周＜37周早产儿，≥42过期产儿1.呼吸系统：1）胎儿肺内充满液体，出生后经产道、口鼻挤出羊水占1/3，其余被肺毛细血管和淋巴管吸收2/3。如果吸收延迟：湿肺。2）肺表面活性物质：维持肺张力。由肺的二型细胞分泌，在妊娠28周出现在羊水中，35周在羊水中迅速增加达高峰，如果缺乏可导致肺透明膜病，易发生在早产儿。呼吸频率：出生第一个小时60-80次/分，1小时后稳定在40-50次/分。吗啡、杜冷丁谨慎用于临产妇。2.消化系统：婴儿胃成水平位，吃多易溢奶。生后24小时内排出胎便，3-4天排完，＞24小时未排便，考虑消化道畸形3.心血管系统：心率：醒时：140-160次/分，睡眠：120次/分；早产儿睡眠时140-160次/分，心率比足月儿更快。4.泌尿系统：婴儿出生时，肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多水和溶质，易造成水肿或脱水症状。5.血液系统：足月儿脐带血血红蛋白含量170g，早产儿：85-110g。孩子刚出生，中性粒细胞高，淋巴低，生后4-6天和4-6年二者出现交叉。6.神经系统：发育最早最快。新生儿腰穿在4、5腰椎间隙进针。原始反射：觅食反射、吸允反射、握持反应、拥抱反射。神经系统疾病可能出现原始反射消失。7.体温调节：产热：靠棕色脂肪。散热：靠体表面积。体温调节差，易出现低体温。8.能量代谢：足月儿每日每公斤体重需钠1-2mmol/lkg.d，早产儿需要3-4mmol/kg.d。3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/l。9.免疫系统：白细胞吞噬作用差，IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏----易患呼吸道及消化道感染。10.新生儿保暖：体重1KG的早产儿，保暖温度35℃，以后每长0.5KG，温箱温度下降1℃。湿度：50-60%。11.新生儿喂养：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养。吸吮及吞咽功能良好者可给配方乳，每3小时1次。12.预防新生儿出血：足月儿：VK11mg一次，生后立即肌注；早产儿：VK11mg连用3天新生儿窒息1.Apgar评分：心跳次数、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应、皮肤颜色。2.评分标准:满分10分，8-10分正常，4-7分轻度窒息，0-3分重度窒息。（皮肤细腻的让我心动，紧张的呼吸加快，这是刚出生的儿子给我的刺激）出现“红、好、＞100”2分，出现“红、紫、弱、＜100”1分，出现“无、白”0分。全身青紫-0分，四肢青紫-1分3.治疗：（复苏方案与复苏程序）ABCDEA清理呼吸道—