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第1页共23页你的未来，我来导航天星医考之《中药学综合知识与技能》第十一章中药不良反应第一节药物不良反应概述一、药物不良反应概念（一）药物不良反应世界卫生组织将药物不良反应定义为：正常剂量的药物用于预防、诊断，治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。这一定义排除有意或意外的过量用药和用药不当所致的不良反应，将其限定为伴随正常药物治疗的一种风险，以消除报告者的疑虑，从而便于药物不良反应监测报告工作的开展。不良反应定义为：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。（二）中药不良反应患者接受正常剂量的药物时出现与用药目的无关的反应。包括：副作用、毒性作用、过敏反应、后遗效应、依懒性、特异反应、致癌作用。二、不良反应分类（一）病因学分类1．与药物剂量有关的中药不良反应如具有止咳平喘作用的苦杏仁，主要成分苦杏仁苷，含量约为3.0%，治疗量的苦杏仁苷在体内消化分解后会产生少量的氢氰酸，对呼吸中枢呈轻度的抑制作用，从而达到止咳平喘的疗效，但是当大剂量服用时，产生的大量氢氰酸能够抑制细胞内的呼吸循环，使细胞内的氧化反应停止，形成i。细胞内窒息i±组织缺氧，由于中枢神经系统对缺氧最为敏感，故脑部首先受到损害，呼吸中枢麻痹常为氰化物中毒致死的原因。2、与药物剂量无关的中药不良反应如青黛有清热解毒，凉血消斑，泻火定惊的功效，用量1～3g，其不良反应不严重，仅少量患者用药后轻度恶心、呕吐、腹痛、腹泻腹胀等胃肠道刺激症状，但仍有极少数的高敏患者会出现严重的不良反应，如转氨酶升高、头痛、水肿、红细胞减少、血小板减少，甚至骨髓严重抑制等。此类伤害又可分为两种：(1)特异质反应：接触某种药物出现先天性代谢异常(2)变态反应亦称药物过敏反应（二）病理学分类1．功能性改变系指药物引起人体的器官或组织功能发生改变这种变化多为暂时性，停药后可以恢复正常，无病理组织的变化。2．器质性改变系指药物引起人体器官或组织出现病理性器质改变。器质性改变又分为：炎症型、增生型、发育不全型、萎缩坏死型。第二节中药不良反应常见的临床表现一、皮肤症状中药引起的不良反应在临床可表现为各种皮肤症状。如荨麻疹与血管性水肿、麻疹样、猩红热样与斑丘疹性药疹、固定性药疹、水疱等等，注射局部红、肿、坏死、色素沉着、痤疮样疹等。二、全身症状第2页共23页你的未来，我来导航（一）各系统常见的中毒表现1．消化系统的毒性反应有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血及肝脏损害等。2．神经系统的毒性反应有口唇麻木或全身麻木、眩晕、头痛、失眠或嗜睡，严重时出现意识模糊、言语不清或障碍，甚至抽搐、惊厥、昏迷、呼吸抑制等。3．心血管系统的毒性反应有心慌、胸闷、面色苍白、心率加快或减慢、心律不齐、血压下降或升高、传导阻滞等。4．造血系统的毒性反应有溶血性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。5．呼吸系统的毒性反应有呼吸急促、咳嗽、呼吸困难、发绀，甚至引发急性肺水肿、呼吸衰竭或麻痹等：6．泌尿系统的毒性反应有少尿或多尿、蛋白尿、管型尿、血尿、腰痛或肾区叩击痛、肾功能降低或衰竭、氯质血症、酸中毒、电解质平衡失调，甚至尿毒症等。7．其他毒性反应有眼、耳等五官功能障碍，如视力降低，甚而失明复视，耳聋、耳鸣，以及头痛、脱发、水肿、胸膜炎、咽痛等。（二）肝、肾损害的中毒表现1．中药引起肝损害的l临床表现主要为全身症状和急性肝损害。身症状为纳差、乏力、恶心、厌油腻、尿黄等消化道症状及皮肤、巩膜黄染等体征，也可有肝区疼痛、肝脏压全痛、肝肿大；肝功能改变，血清总胆红素升高、转氨酶异常升高、甲乙丙丁戊肝炎病毒检验全阴性等。2．中药引起的肾毒性临床表现肾毒性临床表现各异，严重的可引起肾功能衰竭。第三节引起中药不良反应发生的因素一、药物和使用的因素（一）品种混乱；（二）炮制不当；（三）剂量过大；（四）疗程过长（五）辨证不准（六）配伍失度。二、机体因素（一）生理因素1．特殊人群：中医学认为老年人体虚，多药物耐受力较弱，攻病祛邪药物减量使用；幼儿稚阳之体不能补，小儿不宜用参、茸。2．性别：性激素作用。（二）遗传因素1．个体差异；2．种族不同。（三）病理因素药物代谢、排泄受到影响。第四节医疗用毒性中药的中毒反应和基本救治原则第3页共23页你的未来，我来导航一、乌头类药物（一）乌头类药物和含乌头类药物的中成药1．中药材川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等。2．中成药追风丸、活络丸、追风透骨丸、小活络丸、三七伤药片、附子理中丸、金匮肾气丸、木瓜丸、小金丸、风湿骨痛胶囊、祛风止痛片、祛风舒筋丸、正天丸、右归丸等。（二）中毒机理主要有毒成分为乌头碱(Aconitine)，一般中毒量为0.2mg，致死量为2～4mg。主要是对神经系统，尤其是迷走神经等。（三）中毒表现1．神经系统；2．循环系统；3．消化系统。（四）中毒原因1．过量服用为主要原因。2．用法不当，如煎煮时间太短或生用。3．泡酒服用或与酒同用。4．个体差异引起蓄积性中毒。（五）中毒解救1．清除毒物，催吐、洗胃。2．肌注阿托品0.5～1.Omg，如未见症状改善或出现阿托品毒性反应，可改用利多卡因静注或静滴。3．对呼吸衰竭等垂危病人，酌情对症治疗。4．绿豆、甘草、生姜、蜂蜜等煎汤内服。二、马钱子及含马钱子的中成药（一）含马钱子的中成药九分散、山药丸、舒筋丸、疏风定痛丸、伤科七味片等。（二）中毒机理马钱子含番木鳖碱即士的宁，毒性大。成人服用5～10mg，即可中毒，一次服用30mg即可致死。（三）中毒表现初期出现头晕、头痛、烦躁不安、面部肌肉紧张、吞咽困难。（四）中毒原因1．误服或服用过量。2．服用炮制不当的马钱子。（五）中毒解救1．病人需保持安静，避免声音、光线刺激（因外界刺激可引发惊厥痉挛），吸氧。2．清除毒物，洗胃、导泻。较大量的静脉输液，以加快排泄。3．对症治疗，痉挛时可静注苯巴比妥钠0.2～0.3g。4．肉桂煎汤或甘草煎汤饮服。三、蟾酥及含蟾酥的中成药（一）含蟾酥的中成药六神丸、六应丸、喉症丸、梅花点舌丸、麝香保心丸、麝香通心滴丸等。（三）中毒表现第4页共23页你的未来，我来导航．循环系统表现为胸闷、心悸、心律不齐、脉缓慢无力、心电图显示房室传导阻滞等。严重时面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、大汗虚脱、血压下降、休克，甚至心跳骤停而死亡。2．消化系统表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻等。（四）中毒原因1．服用蟾酥制剂过量。2．外用蟾酥浓度过高。3．误食或过量食用蟾酥。（五）中毒解救1．清除毒物，如洗胃、灌肠、导泻、较大量静脉输液。服用蛋清、牛奶保护胃黏膜并大量饮水或浓茶。2．对症治疗，如注射阿托品，服用颠茄合剂等。3．甘草、绿豆煎汤饮用，或以生姜捣汁、鲜芦根捣汁内服。四、雄黄及含雄黄的中成药（一）含雄黄的中成药牛黄解毒丸（片）、六神丸、喉症丸、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、牛黄抱龙丸、牛黄至宝丸、追风丸、牛黄醒消丸、紫金锭（散）、三品等（二）中毒机理雄黄主要成分含二硫化二砷(AS2S2)，此外还含有少量三氧化二砷(As203)。砷盐毒性较大，进入体内后，蓄积和分布于体内各组织，主要分布在肝、肾、脾等内脏及指甲、毛发等部位，首先危害神经细胞。（三）中毒表现1．消化系统表现为口腔咽喉干痛、烧灼感、口中有金属味、流涎、剧烈恶心呕吐、腹痛腹泻、严重时类似霍乱。2．各种出血症状，如吐血、咯血、眼结膜充血、鼻衄、便血、尿血等。3．肝肾功能损害而引起转氨酶升高、黄疸、血尿、蛋白尿等。4．严重者因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。5．长期接触可引起皮肤过敏，出现丘疹、疱疹、痤疮样皮疹等。（四）中毒原因1．超量服用。2．饮雄黄酒易致中毒。（五）中毒解救1．清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、输液，服用牛奶、蛋清、豆浆、药用炭等吸附毒物，保护黏膜，必要时可应用二巯基丙醇类：2．纠正水液代谢和电解质紊乱，抗体克、肾透析等对症治疗。3．甘草、绿豆煎汤饮用，也可用中医对症治疗。．五、含朱砂，轻粉、红粉的中成药（一）含朱砂、轻粉、红粉的中成药牛黄清心丸、牛黄抱龙丸、抱龙丸、朱砂安神丸、天王补心丸、安神补脑丸、苏合香丸、人参再造丸、安宫牛黄丸、牛黄千金散、牛黄镇惊丸、紫雪、梅花点舌丸、紫金锭（散）、磁朱丸、更衣丸、复方芦荟胶囊。（二）中毒机理此类药物含汞，属汞中毒。第5页共23页你的未来，我来导航（三）中毒表现1．消化系统表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、口中有金属味、流涎、口腔黏膜充血、牙龈肿胀溃烂等。2．泌尿系统表现为少尿、蛋白尿，严重者可发生急性肾功能衰竭。3．神经系统及精神方面症状。（四）中毒原因1．超剂量或长期服用朱砂。2．长期大量服用含朱砂的中成药。（五）中毒解救1．清除毒物，如催吐、洗胃、导泻、输液，服用牛奶、蛋清等。也可用二巯丙醇磺酸钠类、硫代硫酸钠等解毒。2．纠正水液代谢和电解质紊乱，抗休克、肾透析等对症治疗。3．甘草、绿豆煎汤饮，或以土茯苓煎汤饮。第五节常见中药品种的不良反应一、中药饮片的不良反应（一）香加皮1．不良反应表现(1)消化系统主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。(2)心血管系统主要为心律失常，如心率减慢、早搏，房室传导阻滞等。动物毒性实验表明香加皮中毒后多表现为血压先升而后下降、心肌收缩力增强、每分钟心输出量增加，继而心输出量减弱、心率不齐，乃至心肌纤颤而死亡。2．可能的机制香加皮所含强心菅类化合物，表现为选择性地作用于心脏：①刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠道反应。②抑制窦房结，并直接抑制心脏房室传导组织。③抑制Na+-K+-ATP酶，促使心肌细胞内K+大量丢失，增加心肌兴奋性，提高异位节律点（如房室结）自律性，引起心率失常，甚至室颤。④抑制脑细胞氧的利用。⑤减少肾脏血流量。3．中毒解救(1)甘草15g，绿豆30g，水煎服。(2)心律失常时，干姜6g，附子12g，甘草6g，葱白2节，煎服。每2～4小时服1次。禁用钙剂、拟肾上腺素药。(3)心跳过缓时注射阿托品0.5～lmg，必要时重复注射。(4)呼吸困难时，可用山梗菜碱、尼可刹米等。（二）蓖麻子1．不良反应蓖麻毒素经呼吸道吸入、消化道摄入和肌内注射均可致人中毒，潜伏期一般为4～8h，临床主要表现为。(1)消化系统口麻、咽部烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出血性胃肠炎，黄疸以及中毒性肝病等。(2)呼吸、循环系统呼吸、循环衰竭。(3)网状内皮系统严重脱水、低蛋白血症、水肿、毒血症、高热。(4)血液、泌尿系统：溶血；血便、血尿、少尿、尿闭等中毒性肾病。第6页共23页你的未来，我来导航(5)神经系统：四肢麻木、行走不稳、烦躁不安、精神错乱、手舞足蹈、昏迷、幻觉、癫痫样发作。(6)有时可伴发过敏反应：如口唇青紫、荨麻疹。2.可能的机制(1)抑制蛋白质合成；(2)蓖麻毒素引起组织坏死出血；(3)脂质过氧化损伤作用；(4)细胞凋亡。3．中毒解救(1)用1：4000高锰酸钾或2%～3%药用炭洗胃，口服5mg酒石酸锑钾催吐，用50%硫酸镁或硫酸钠导泻。而后口服牛奶、蛋清、冷米汤等保护胃黏膜。(2)对症治疗①如有惊厥，可给予镇静剂苯巴比妥钠或水合氯醛等。②剧烈呕吐、腹泻时，可静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液和乳酸钠注射液，并给予止吐剂，心力衰竭时用强心剂。③出现溶血时，可用激素，并给予补血药。有心律失常时，可给利多卡因，抗心律失常。④如有条件，可皮下注射抗蓖麻毒血清并输血。出现过敏休克时，皮下注射肾上腺素，静脉输入10%葡萄糖注射液、多巴胺、地塞米松、维生素C。然后用5%葡萄糖注射液加氢化可的松、间羟胺、山梗菜碱、氨茶碱抢救。(3)中药治疗①仙人掌30g，捣烂如泥，加适量肥皂水灌肠。②甘草30g，沙参15g，金银花15g，黄连9g，云苓3g，水煎，分2次，早晚服。③防风30g，甘草15g，水煎至200ml，1次服。（三）雷公藤1．中毒反应症状(1)消化系统：腹痛、腹泻，恶心、呕吐，食欲不振，肝损害，少数可致伪膜性肠炎，严重者可致消化道出血。(2)血液系统：血小板、白细胞、血