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大单元一执业药师与药学服务（2～3分）1现代药学发展三个阶段药品供应、合理用药的临床药学、以患者为中心的药学服务阶段。2药学服务的重要人群（1）用药周期长的慢性病患者，或需长期或终生用药者；（2）病情和用药复杂，患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者；（3）特殊人群（指人特殊生理期与病理状况的人群）如：特殊体质者、肝肾功能不全者、过敏体质者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、血液透析者、听障、视障人士等；（4）用药效果不佳，需要重新选择药品或调整用药方案、剂量、方法者；（5）用药后易出现明显的药品不良反应者；（6）应用特殊剂型、特殊给药途径者，药物治疗窗窄需做监测者。3药学服务的对象广大公众，亦可表述为“所有用药的人员”4药学服务的效果体现在提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性5药学服务最基本的要素与药物有关的服务6药学服务的目的最正确的是：改善和提高人类生活质量其次是提高用药的安全性、有效性、经济性、适宜性7药学服务的社会属性全社会所有用药患者，还表现在治疗性用药、预防用药、保健用药8全球药师追求的目标中最正确的是实施以患者为中心的药学服务9药师药学服务能力要求职业道德、专业知识、专业技能10药师的“职业道德”要求中，最重要的是以对药品质量负责、保证用药安全有效为基本准则11沟通技巧避免专业术语、用短句、开放式提问、时间不宜过长、信息不宜过多、宣传资料、认真聆听、关注特殊人群12从患者安全、环境污染和医务人员职业暴露多角度降低风险静脉药物配置13药师参与临床药物治疗、提供药学服务的重要方式和途径的是治疗药物监测（TDM）14发现存在或潜在的问题，制订并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用处方点评15联系、沟通医药患的重要纽带处方调剂16从事药学服务的药师必须具备的专业技能处方调剂17沟通技能在药学服务工作中最重要的作用是双向交流作用18执业药师进行规范化药学服务的具体体现是药历的书写19药历的书写要求客观、真实20国内药历的推荐格式（★基病用用）基本情况、病历摘要（包括主要实验室检查数据）、用药记录、用药评价21SOAP药历模式是患者主诉，体检信息，评价和提出治疗方案22TITRS药历模式主题，诊疗的介绍，正文部分，提出建议和签字23投诉处理原则带离现场原则、非当事人原则、微笑和尊重原则、证据原则24目前多数患者投诉的类型对药师的服务态度不满意25药学服务的主要实施内容★医护、患者、疾病、药物26药学服务的关键药物信息服务27药师还可深入开展的工作药学服务、药学干预、药物重整、药物治疗管理28药学服务的宗旨提高患者生命质量和生活质量大单元二药品调剂与药品管理（10分）1处方是医疗机构的重要医疗文书，具有法律性、技术性、经济性2属于处方的其他医疗文书病区用药“医嘱单”3处方的结构前记、正文、后记4麻、精一药品处方的前记中，必须添加的内容患者身份证明编号5处方颜色普白、急黄、儿绿、麻精一红、精二白6处方按性质可分为法定处方、医师处方7医师开具处方应当使用药品通用名称、复方制剂药品名称8处方中书写药品用法可以用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写9处方中书写药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写10目前医疗机构利用计算机开具、传递处方只限于普通处方11为便于药师审核，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明的为临床诊断12医师需要在处方中注明并再次签名的情况是患者病情需要超剂量使用；因处方书写错误而修改；处方中有不利于患者用药或其他疑问时。13慢性病人处方用量延长只需医师注明理由14拒绝调剂，并按有关规定报告的处方是严重药品滥用（严重不合理用药）；用药失误处方（用药错误）15临床用药，正确选择给药途径的原则根据临床治疗需要选择、能吃药不打针、能打针不输液。16重症、急救治疗时，最适宜选用的给药途径为适宜选择静脉注射、静脉滴注、肌内注射、吸入及舌下给药方式17轻症、慢性疾病用药持久，最优的给药途径口服18常用处方缩写及含义英文缩写中文含义英文缩写中文含义英文缩写中文含义Aa各、各个tid..每日3次iv.静注Ac餐前Sig标明用法ivgtt.静滴pc.餐后St.立即Add.加至Am上午hs.临睡时Ad.加pm.下午OD.右眼Co.复方的qd.每日OS.左眼gtt.滴、滴剂qn.每晚OL左眼H.皮下的qh.每小时OU.双眼im.肌肉注射q4h.每4小时OTC非处方药prn必要时bid.每日2次NS生理盐水po.口服Dos.剂量Mist.合剂Tap片剂qs.适量qod.隔日一次ung.软膏剂19四查十对查处方；查药品；查配伍禁忌；查用药合理性。20无适应证用药（1）流感——抗生素（病原体是流感病毒，而非细菌）（2）咳嗽——阿奇霉素（无细菌感染指征）（3）I类手术切口——第三代头孢菌素（第三代头孢菌素对金黄色葡萄球菌不敏感）（4）肠球菌感染——克林霉素（天然耐药）（5）大观霉素——非淋球菌泌尿感染（大观霉素仅限于淋球菌感染）21无正当理由超适应症用药（1）坦洛新——降压（2）阿托伐他汀钙——补钙（3）黄体酮——输尿管结石（4）小檗碱（黄连素）——降血糖（5）二甲双胍——非粮尿病患者的减肥22联合用药不适宜（1）病因未明（2）单一抗菌药已能控制的感染（3）大处方，盲目而无效果应用肿瘤辅助治疗药（4）一药多名，即一种通用名的药物活性成分有多种不同的商品名而导致重复用药（5）联合应用毒性较大药物，药量未经酌减，不良反应增加Eg：肠炎细菌感染性腹泻——小檗碱（黄连素）片+盐酸地芬酯片+八面体蒙脱石散剂。23过度治疗用药表现在：滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖、肿瘤辅助治疗药等。无治疗指征盲目补钙。（1）处方中开具“食管癌患者，给予顺铂、氟尿嘧啶、表柔比星、依托泊苷治疗”（2）感染性腹泻患者应用小檗碱+鞣酸蛋白属于24有禁忌症用药表现在：忽略药品说明书的提示；忽略病情和患者的基础疾病。（1）抗胆碱药和抗过敏药——伴有青光眼和良性前列腺增生患者——尿失禁（2）治疗感冒和减轻鼻粘膜充血的盐酸伪麻黄碱——伴有严重高血压患者——高血压危象（3）脂肪乳——急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高血脂患者——脂质紊乱（4）抗抑郁药司来吉兰——伴有尿潴留、前列腺增生的患者——加重排尿困难25剂量、用法和疗程的正确性80岁以上的老人用药剂量可为成人的1/2；60～80岁老人用药剂量可为成人的3/4以下；儿童用量按说明书推荐的儿童剂量或按儿童体重或体表面积计算26重复用药现象其主要原因一药多名；中成药中含有化学药成分27中成药中含有化学药成分降糖药（常含格列本脲）消渴丸、消糖灵胶囊降压药（常含氢氯噻嗪）降压避风片、脉君安片、珍菊降压片（珍菊避风脉君安）止咳平喘药（常含麻黄碱、抗组胺药）咳喘灵、咳必清、鼻炎片、鼻通含对乙酰氨基酚的抗感冒药扑感片、扑感灵；速感康、速感宁；新复方大青叶片、复方小儿退热栓、维C银翘片强力感冒片、感冒安、感冒灵、感特灵、复方感冒灵；贯防感冒片、银菊清热片★辣妹子白露在田里好美；香女神来啦；一束金桔在水中/水杨酸树结金桔；乙酰退热康复强28药物相互作用对药效学影响1.作用相加或增加疗效1.作用不同的靶位，产生协同作用1.磺胺甲噁唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）：协同抑菌或杀菌作用2.硫酸阿托品+胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定）3.普萘洛尔+美西律联用2.保护药品免受破坏，从而增加疗效1.亚胺培南+西司他丁钠——后者保护亚胺培南不受破坏2.β-内酰胺类抗生素+β-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂如：阿莫西林+克拉维酸钾、头孢哌酮+舒巴坦3.左旋多巴+苄丝肼或卡比多巴3.促进吸收，增加疗效1.铁剂+维生素C——促进铁被人体吸收4.延缓或降低抗药性，以增加疗效1.抗疟药青蒿素+乙胺嘧啶、磺胺多辛★（林青霞）2.磷霉素+β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类2.减少药品不良反应★一普二硝1.阿托品+吗啡合用：可减轻吗啡所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用2.普萘洛尔+硝酸酯类：抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应3.普萘洛尔+硝苯地平：提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效4.普萘洛尔+阿托品：可消除心得安所致的心动过缓；也可消除阿托品所致心动过速3.敏化作用1.排钾利尿剂（氢氯噻嗪）+强心苷药——使心脏对强心苷敏感化——易发生心律失常2.利血平或胍乙啶+拟肾上腺素药——拟肾上腺素药的升压作用增强4.拮抗作用1.甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪类药——降糖作用被拮抗2.阿片类药（吗啡）+吗啡拮抗剂（纳洛酮、纳屈酮）5.增加毒性或药品不良反应1.肝素钙+阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用——有增加出血的危险2.氢溴酸山莨菪碱+哌替啶合用——增加毒性3.甲氧氯普胺+吩噻嗪类抗精神病药合用——可加重锥体外系反应（帕金森）4.氨基糖苷类抗生素+依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用——增加耳毒性和肾毒性29药物相互作用对药动学影响1.影响吸收1.抗酸药复方制剂（含有Ca2+、Mg2+、Al3+、Bi3+）+四环素——可形成难溶性的络合物2.阿托品、颠茄、丙胺太林+？——前药抑制胃肠蠕动，延缓胃排空，增加后药的吸收3.甲氧氯普胺、多潘立酮+？——前药增加肠蠕动，减少后药物吸收2.影响分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛（有较强的血浆蛋白结合力）+口服磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用——可使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高。（★阿依水）3.影响代谢1.肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平）代谢加快（★二苯卡马利）★利福平（诱导酶系最多）灰黄土地诱惑大2.肝药酶抑制剂（咪唑类抗真菌药、大环内酯类、异烟肼、环孢素、西咪替丁）代谢减慢（★红梅环抱夕阳醉，异乡烟米无滋味）★（胺碘酮抑制酶系最多）4.影响排泄如丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药、保泰松+青霉素（★阿丙安心保青排）可减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素排泄减慢，血浆药物浓度增高，血浆半衰期延长30理化配伍禁忌①青霉素与碳酸氢钠、氢化可的松混合可发生透明度不改变而效价降低的潜在性变化。②青霉素与苯妥英钠、苯巴比妥类、阿托品、氨力农等碱性药物配伍可出现混浊、沉淀、变色和活性降低。31药理配伍禁忌①阿昔洛韦+齐多夫定注射液——引起神经、肾毒性增加②亚胺培南+更昔洛韦——可引起癫痫发作等32化学药与中药的联合应用具有协同作用，疗效增强①黄连、黄柏+四环素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑合用——治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用②金银花+青霉素——对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用增强③甘草、白芍、冰片+丙谷胺（复方胃谷胺）——治疗消化性溃疡有协同作用④大蒜素+链霉素——可提高后者效价约3倍及血药浓度约2倍⑤甘草（甘草甜素）+氢化可的松——在抗炎、抗变态反应方面有协同作用⑥黄芩、砂仁、木香、陈皮+地高辛、维生素B12、灰黄霉素——前者对肠道蠕动有明显抑制作用，可延长后者在小肠上部的停留时间，有利于吸收，提高疗效⑦丹参注射液+间羟胺、多巴胺——不但能加强升压作用，还能延长升压药作用时间降低药品的毒副作用和ADR①氟尿嘧啶、环磷酰胺（抗肿瘤药致呕吐、恶心）+海螵蛸粉、白及粉（止血消肿，保护胃黏膜）②链霉素+甘草酸——降低对第Ⅷ对脑神经的毒害③呋喃唑酮+甘草——治疗肾盂肾炎，既可防止其胃肠道反应又可保留呋喃唑酮的杀菌作用④氯氮平（治疗精神病，副作用流涎）+石麦汤（生石膏、炒麦芽）——减少流涎减少剂量珍菊降压片（珍珠层粉、野菊花、槐花米、可乐定、氢氯噻嗪），可乐定的剂量比单用减少60%。规避药物配伍禁忌①相互降低药效--舒肝丸（解痉、镇痛）与甲氧氯普胺（加强胃肠收缩）②易致呼吸衰竭--蛇胆川贝液（含有苦杏仁苷，抑制呼吸）与吗啡、哌替啶、可待因③心脏骤停--益心丹、麝香保心丸、六神丸与普罗帕酮、奎尼丁④药物中毒--小活络丹、香连片、贝母枇杷糖浆（含生物碱）与阿托品、咖啡因、氨茶碱⑤虎骨酒、人参酒、舒筋活络酒、国公（含乙醇）与苯巴比妥、氯苯那敏—增加中枢抑制危险；与阿司匹林—增加对消化道刺激性，消化道出血。⑥异烟肼失效--昆布（含碘）与异烟肼⑦防风通圣丸、麻杏止咳