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科室质控手册（2015年）威海海大医院中华慈善威海医院护理部分编号：科室质控手册（2015年）科室名称：科室护士长使用说明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。护士长对科室护理质量负总责；科室护士长、副护士长、质控员及全体护理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、护理部为本手册主管部门；护理部根据部门职责及工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的依据之一。五、本手册每年年底缴回护理部保存；科室工作需要时，可向护理部借阅。质量方针：海容万事，惠济众生；慈善为本，博爱乃大。目录一、科室护理质量目标二、科室基本情况1.科室护理人员基本情况登记表2.科室护理人员动态3.科室护理人员考勤情况4.请假条粘贴单5.科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责6.科室内部护理质量考核与绩效分配办法三、科室护理工作质量控制全年记录1.年度护理部工作计划2.年度科室护理工作计划3.年度培训计划4.年度护理质量控制计划5.科室培训情况记录表6.科室护士月考试考核登记表7.科室护士月质量控制考核登记表8.科室护理带教人员基本情况9.科室临床带教计划10.带教情况记录表11.带教反馈记录12.危重病人信息记录表13.压疮/高危压疮患者信息记录表14.自带压疮记录表15.预期压疮记录表16.非预期压疮记录表17.压疮/高危压疮人数统计表院18.内坠床患者信息记录表19.院内坠床统计表20.院内跌倒患者信息记录表21.院内跌倒统计表22.护理不良事件汇总表23.科室护理质量管理指标全年监测与评估表24.护理会诊记录表25.患者表扬记录表26.护理投诉记录表27.科研与论文记录表28.护理人员外出会议、参观、进修记录29.进修护士登记30.半年护理工作总结31.全年护理工作总结四、月份科室质量控制工作情况记录1.护理部季工作计划2.科室季工作计划3.月科室工作重点及小结4.月护理查房记录5.月护理病例讨论记录6.月工作讨论记录表7.月护患沟通会议记录8.月护理质量控制分析记录表9.季度科室工作总结10.月职能科室意见反馈跟踪情况记录表五、主管部门查阅年度科室护理质量管理目标质量目标院级值科级值科室护理人员基本情况登记表姓名出生年月参加工作时间党/团员文化程度毕业时间学校、学制技术职称行政职务调入时间调出时间层级执业证号科室护理人员动态月份总数注册非注册调入调出进修其他人员动态具体情况1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月○注其他栏内包括外出学习、学术活动等。考勤记录姓名一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月○注●代表病假；△代表产假；○代表婚假；▲代表事假；☆代表外出学习；■代表公休假。除全勤外，均需注明天数。护理人员请假单粘贴处粘贴线粘贴线科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责科室内部护理质量考核与绩效分配办法年度护理部工作计划年度科室护理工作计划科室护理质量三级质控监测计划表一级项目二级项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月病区管理环境管理病区安全物品仪器设备管理抢救车管理药品管理临床护理服务（分级护理）人文关怀病情观察护理措施落实围手术期护理生活照顾健康教育护理文书护理安全管理查对流程执行口头医嘱重点环节交接腕带管理危急值管理抗肿瘤药物防护不良事件管理压疮管理跌倒/坠床管理输血管理消毒隔离制度落实标准预防手卫生无菌操作治疗室及换药室其它区域医疗用品年度科室护士分层培训计划年度科室护士外出进修计划月份科室培训情况记录表(理论、操作)时间地点培训重点内容主讲人参加人员请续打科室护士月理论考试成绩登记表姓名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月操作考核成绩登记表姓名2月4月6月8月10月12月说明：月考试考核均按分数（百分制）记录。科室护士月质量控制考核得分登记表姓名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月说明：月质控考核均按分数（百分制）记录。科室护理带教人员基本情况姓名基本情况（学历、层级、教学能力等）科室临床带教计划（实习护生、进修护士）带教情况记录表日期（起止）实习小组（组长姓名）讲课(次)教学查房(次)操作考核(次)理论考核(次)带教反馈记录（实习护生、进修护士）危重病人信息记录表住院号床号姓名性别年龄诊断病重/病危上报时间停止时间备注备注栏填写是否抢救和转归压疮/高危压疮患者信息记录表日期床号姓名评估值预报带入发生压疮描述（部位、面积、分级）疾病转归在本科室住院床日数压疮转归预期非预期○注根据各医院规定的标准填写评估值自带压疮记录表月份姓名分级来源发生部位一级二级三级四级自家庭自养老院自其它医院其它来源骶尾椎骨坐骨股骨粗隆跟骨足踝肩胛骨处枕骨其他多处压疮预期压疮记录表月份姓名分级发生部位一级二级三级四级骶尾椎骨坐骨股骨粗隆跟骨足踝肩胛骨枕骨其他多处压疮（两处或以上）非预期压疮记录表月份姓名分级发生部位一级二级三级四级骶尾椎骨坐骨股骨粗隆跟骨足踝肩胛骨枕骨其他多处压疮（两处或以上）压疮/高危压疮人数统计表月份非预期压疮人次预期压疮人次自带压疮人次高危患者例数高危患者在本科室住院总床日数123第一季度汇总456第二季度汇总789第三季度汇总101112第四季度汇总全年总计院内坠床患者信息记录表姓名住院患者坠床原因坠床造成伤害程度再次发生因患者健康状况因治疗、药物和（或）麻醉反应因环境中危险因子因其他因素病历中是否记录1级病历中是否记录2级病历中是否记录3级病历中是否记录是否病历中是否记录是否是否是否是否是否院内坠床统计表月份住院患者坠床坠床造成伤害程度再次发生因患者健康状况因治疗、药物和（或）麻醉反应因环境危险因子因其他因素病历中有记录坠床例数总计1级2级3级例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数123第一季度汇总456第二季度汇总789第三季度汇总101112第四季度汇总全年汇总院内跌倒患者信息记录表姓名住院患者跌倒原因跌倒造成伤害程度再次发生因患者健康状况因治疗、药物和（或）麻醉反应因环境中危险因子因其他因素病历中是否记录1级病历中是否记录2级病历中是否记录3级病历中是否记录是否病历中是否记录是否是否是否是否是否院内跌倒统计表月份住院患者跌倒跌倒造成伤害程度再次发生因患者健康状况因治疗、药物和（或）麻醉反应因环境危险因子因其他因素病历中有记录坠床例数总计1级2级3级例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数例数病历中记录例数123第一季度汇总456第二季度汇总789第三季度汇总101112第四季度汇总全年汇总护理不良事件汇总表月份用药错误跌倒坠床压疮管道脱落其他合计1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：本表格仅填写例数（每季度要对不良事件进行汇总分析，资料放文件盒里）科室护理质量管理指标全年监测与评估表指标项目指标结果（%）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月均值分析与点评：年月日（可续打）护士长签字：护理会诊记录表日期地点姓名床号年龄性别住院号诊断会诊目的被邀人参加人数备注○注会诊资料另备。患者表扬记录表表扬人姓名与患者关系患者姓名表扬方式表扬时间表扬内容摘要被表扬人姓名当面来电来访来信其他护理投诉记录表投诉人姓名与患者关系患者姓名投诉方式投诉时间投诉内容被投诉人姓名当面来电来访来信其他科研与论文记录表日期科研项目（专利）论文题目承担者/作者项目级别及编号/发表刊物名称资助经费/参加会议护理人员外出会议、参观、进修记录姓名职务职称会议、参观、进修内容地点时间进修护士登记姓名职务职称学历单位进修内容进修时间半年护理工作总结护士长签字：全年护理工作总结护士长签字：护理部第季度工作计划科室第季度工作计划月份科室工作重点和小结（工作安排、质控重点、培训重点要写具体）小结：月份护理查房记录时间：地点：主查人：病人姓名：住院号：诊断：参加人员：查房内容：记录人：（可续打）备注：两个月进行一次月份护理病例讨论记录时间：地点：主持人：病人姓名：住院号：诊断：讨论范围：危重病例特殊病例三级及以上手术病例新开展手术病例死亡病例参加人员：病例报告内容：报告人：病例讨论主要内容：小结：记录人：（可续打）备注：1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“√”；2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结，找出不足，制定整改措施，确保护理质量持续改进。3、两个月进行一次。月份护理会议记录表日期参加人员：主要内容：记录人：（可续打）○注指病区内的工作改进讨论、护理安全情况分析包括不良事件、压疮/高危压疮情况分析等，每月至少记录一次。月份护患沟通会议记录日期地点主持人参加人员主要内容：处理意见及落实情况：注：每两个月进行一次。月护理质量检查分析记录对一、二、三级质控中存在的问题进行汇总，针对高频次、高风险或与目标值偏离较大的问题进行分析。一、存在问题汇总分析质控问题汇总表质量指标监测汇总表指标名称查检例数符合（落实）例数指标值（%）项目存在问题问题频次查检总例数二、高风险及其它问题三、重点问题落实整改情况重点问题（一）：原因分析：整改措施：整改落实情况：重点问题（二）：原因分析：整改措施：整改落实情况：备注：1.经过汇总分析表甄选出的重点问题，每个问题都须有原因分析、整改措施及整改落实情况。2.在此分析的重点问题，应纳入下个月护理质控计划中，体现质量持续改进。3.“整改落实情况”是对本月问题的整改落实情况，可以当月落实的当月书写。需较长时间才能落实的书写时间最晚截至下个月的月底，已落实整改注明落实整改时间；落实整改效果不好，需持续改进的应注明并继续纳入下一步的质控重点。第季度科室工作总结月份职能科室意见反馈跟踪情况记录表主管部门查阅日期评语签名