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外科营养沈依上海交通大学医学院★临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，可通过肠外或肠内营养支持来提供生命所需的营养基质。★现代营养支持已不再是单纯供给营养的方法，而是已经成为了危重病人治疗中不可缺少的重要措施。上海交通大学医学院饥饿和创伤后的代谢变化1营养状态的评定与监测2能量储备及需要3营养支持并发症的防治5营养支持的方法4上海交通大学医学院1.内分泌及代谢变化血糖下降，糖原分解增加，糖异生增加，脂肪水解增加2.机体组成的变化水分丢失，脂肪分解，蛋白质分解饥饿时代谢变化上海交通大学医学院1、神经内分泌反应创伤-下丘脑-交感神经系统兴奋-胰岛素分泌减少，儿茶酚胺分泌增加。2、机体代谢变化水钠潴留，基础代谢率增高糖利用率下降-高血糖，糖尿蛋白质分解增加-尿氮排出增加-负氮平衡糖异生活跃，脂肪分解增加创伤、感染后的代谢变化上海交通大学医学院上海交通大学医学院饥饿和创伤后的代谢变化1营养状态的评定与监测2能量储备及需要3营养支持并发症的防治5营养支持的方法4上海交通大学医学院临床指标1、身高与体重身高——较恒定，可以估计营养需要量。体重——可以直接评定营养状态。体质指数BMI=体重（kg）÷身高2（m2）体重指数男性女性过轻低于20低于19适中20-2519-24过重25-3024-29肥胖30-3529-34非常肥胖高于35高于34上海交通大学医学院临床指标2、脂肪储存脂肪组织是机体储存能量的主要组织，可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确定。测量方法：取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点，以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开，以卡尺测量褶折的厚度（mm）。正常参考值：男性为8.3mm，女性为15.3mm。较正常减少35%-40%为重度营养不良，25%-34%为中度，24%以下为轻度。上海交通大学医学院临床指标3、肌肉储存可测量上臂肌肉周径来判断。测量部位：同上臂脂肪测量处。结果：臂肌围（cm）=臂围径（cm）－肱三头肌皮肤褶折厚度（mm）×0.314上海交通大学医学院上海交通大学医学院实验室检测1、内脏蛋白测定①清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况②转铁蛋白：半寿期较短（8天），细胞外储存量少（4mg），是一项较敏感的指标③前白蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异性高，但易受肝损害的影响④纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为2天，可作为短期监测指标上海交通大学医学院半衰期（d）正常范围白蛋白20≥35g/L转铁蛋白52.5-2.0g/L前白蛋白2≥180mg/L上海交通大学医学院实验室检测2、免疫功能测定①周围血总淋巴细胞计数：正常值为1500/mm3,营养不良时下降。②延迟型皮肤过敏试验：以结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验，观察其反应。5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下。特异性较差。上海交通大学医学院实验室检测3、氮平衡测定氮平衡可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。氮平衡为零，表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡计算公式：氮平衡＝氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g）3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。食物中蛋白质每6.25g含1g氮。上海交通大学医学院上海交通大学医学院饥饿和创伤后的代谢变化1营养状态的评定与监测2能量储备及需要3营养支持并发症的防治5营养支持的方法4上海交通大学医学院1.正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。（1）糖原的含量有限，仅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。（2）蛋白质是以多种器官、组织组成成分的形式存在的，并没有单独作为能量的蛋白质。肝糖原耗尽后有蛋白质供能。（3）脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg.（4）严重感染时患者基础能量消耗是30-35kcal/（kg.d）2.每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。上海交通大学医学院成年人每日需要的热量与氮量可粗略地按体重计算。正常状态下所需的热量为105-125kj(25-30kcal)/kg蛋白质为1.0-1.5g/kg热氮比为522-627kj(125-150kcal)∶1g上海交通大学医学院上海交通大学医学院饥饿和创伤后的代谢变化1营养状态的评定与监测2能量储备及需要3营养支持并发症的防治5营养支持的方法4上海交通大学医学院全肠外营养（totalparenteralnutrition;TPN）、全肠内营养（totalenteralnutrition;TEN）：指病人所需的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。肠外营养（parenteralnutrition;PN）、肠内营养（enteralnutrition;EN）：指从肠外或肠内补充给病人的部分营养素，包括氨基酸、脂肪、糖、维生素和矿物质等，均系小分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别。上海交通大学医学院肠外营养定义：指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给，以静脉为主要途径，故肠外营养也称为静脉营养。如病人所需的营养物质全经肠外供给，则称为全肠外营养（TPN）。上海交通大学医学院肠外营养强适应征肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况重症胰腺炎高代谢状态的危重症人严重营养不良大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人上海交通大学医学院肠外营养中适应征肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人上海交通大学医学院肠外营养途径：1、中心静脉（腔静脉）：具有管腔粗、血流量大的特点，输入高渗液时对静脉壁的刺激小，适用于静脉置管时间长，需输入高浓度的液体。可经锁骨下静脉、颈内外静脉、股静脉置管，也可经周围静脉（肘部头静脉、贵要静脉、正中静脉）中心静脉置管（PICC）2、周围静脉：管径细，血流小，只能输入以等渗液为主的液体。上海交通大学医学院外周静脉上海交通大学医学院PICC上海交通大学医学院中心静脉置管上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院肠外营养静脉营养混合液成分：1、葡萄糖：是主要供能物质，1g葡萄糖可提供4kcal热量。是蛋白质合成代谢必需的物质，一般每分钟每公斤能代谢3-5mg葡萄糖，而不需要增加外源性胰岛素，但在应激状况下，葡萄糖耐量下降，糖的利用将受限制，所以在危重病人一般以1：6加用胰岛素。上海交通大学医学院肠外营养静脉营养混合液成分：2、脂肪乳剂：①所含热量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供机体必须脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳剂对血管壁无刺激，副反应小；④有利于脂溶性维生素的吸收；⑤无利尿作用，亦不自尿和粪中失去。一般脂肪乳剂的用量可占非蛋白质能量的30-50%，亦即成人每日1~2g/kg为宜。上海交通大学医学院肠外营养静脉营养混合液成分：3、复方氨基酸溶液：是唯一提供生理性氮源的制剂。平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氮基酸，且相互比例适当。营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。上海交通大学医学院肠外营养静脉营养混合液成分：4、电解质、维生素、微量元素：钾和磷是细胞内的主要离子，在合成组织时，钾和磷的需要量增加。每1000kcal营养液中应加入钾50mmol、磷8.33~13.9mmol；镁7.5~10mmol/day；钙2~5mmol/day；钠125~150mmol/day。在危重病人，电解质的给予除按每日的需要量外，还应考虑有无额外丧失、心、肾的功能，对有关的电解质进行增减。上海交通大学医学院肠内营养定义：指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养。上海交通大学医学院肠内营养优点：维持肠粘膜细胞的正常结构，保护粘膜的机械屏障。维持肠道固有菌丛的生长，保护粘膜的生物屏障。有助于肠道正常分泌IgA，保护粘膜的免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保护粘膜的化学屏障。刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率。上海交通大学医学院肠内营养肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂（非要素膳）：特点：氮源为完整蛋白质（酪蛋白或大豆蛋白）；蛋白质结构完整；低渣；口感较好；渗透压较低（320mmol/l）；适用于胃肠功能正常者。产品：瑞素、瑞高、安素、能全力(整蛋白纤维型)上海交通大学医学院肠内营养以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂（要素膳）：适用于胃肠道消化和吸收功能不良者。特点：无需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；无渣；口感差；渗透压470-850mmol/l易腹泻或腹胀；适用于胃肠道消化吸收功能不良者如短肠综合征，广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎。产品：维沃、爱伦多、百普力(短肽型)上海交通大学医学院肠内营养肠内营养的输入途径口服鼻胃管鼻空肠管胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口上海交通大学医学院上海交通大学医学院经胃肠内营养——内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院上海交通大学医学院饥饿和创伤后的代谢变化1营养状态的评定与监测2能量储备及需要3营养支持并发症的防治5营养支持的方法4上海交通大学医学院肠外营养并发症的防治1.技术性并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致肺损伤，产生气胸；穿刺致血管损伤，产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿；神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症。上海交通大学医学院肠外营养并发症的防治2.代谢性并发症补充不足：血清电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。上海交通大学医学院肠外营养并发症的防治糖代谢紊乱：高血糖、非酮性高渗性昏迷、低血糖；肝功能损伤（肝脂肪变性）—葡萄糖超负荷。上海交通大学医学院肠外营养并发症的防治肠外营养本身并发症：胆囊内胆泥和结石形成——胆囊收缩素分泌减少；淤胆和肝酶升高—葡萄糖超负荷、胃肠道旷置、谷氨酰胺消耗；肠萎缩和肠道屏障功能障碍—肠源性细菌易位；上海交通大学医学院肠外营养并发症的防治3.感染性并发症主要是导管性脓毒症。临床表现：①突发寒战、高热；②拔管前寒战、高热呈持续性间歇发作；③导管拔除后8-12小时发热渐退；④导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。预防（无菌操作、避免多用途操作、全封闭输液系统、导管护理规范）上海交通大学医学院上海交通大学医学院1、误吸常见于虚弱、昏迷的病人及有食道反流者。预防措施：注意喂养管的位置及灌注速率，采取床头抬高300、避免夜间灌注、检查胃充盈程度及胃内残留量等措施，均有助于防止误吸。胃内残留量超过100-150ml，应减慢或停止输入。肠内营养的并发症及其防治上海交通大学医学院2、腹胀、腹泻在EN中最常见。与输注速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因。肠内营养的并发症及其防治上海交通大学医学