第二十章-浆细胞病

1第二十章浆细胞病Plasmacelldisorders2浆细胞病是指浆细胞或产生Ig的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆Ig或其轻链或重链片段为其特征的一组疾病。浆细胞病在临床上可分为两类：一类为具有明显临床症状和病理特征的恶性浆细胞病，包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病及淀粉样变性。另一类为无明显临床症状的良性浆细胞病，其中病因不明者，称为原发性良性单克隆Ig血症。继发于其他疾病者称单克隆高Ig血症。概述3正常Ig由多株(克隆)浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均一的波形。当发生浆细胞病时，异常浆细胞大量增殖，产生单克隆Ig或其单克隆轻链或重链片段。因此绝大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一、在蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰，称为M蛋白。有三种类型：①Ig分子，其分子结构均相同，其轻链也仅具一种抗原性，不是κ链即是λ链；②游离的κ链或λ链，即本-周蛋白(Bence-Jonesprotein)；③某种重链的片段。4第一节多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）多发性骨髓瘤是骨髓内浆细胞单克隆异常增生的恶性肿瘤。我国发病率约为1/10万，多发生于50~70岁之间，男女之比约3︰1。概述51．骨骼损害：最常见而突出。腰背部最为多见，其次为胸骨、肋骨及四肢骨。易发生病理性骨折。由于骨质破坏，可产生高钙血症，X线检查可见骨骼有溶骨性损害或广泛性骨质疏松。2．高粘滞综合征：由于浆细胞的恶性增生，分泌大量异常的单克隆Ig，或称副蛋白，使血液粘滞度增加，致微循环障碍，出现头痛、头晕、视力障碍、意识丧失等症状。3．肾脏损害：常见而重要的症状。由于异常Ig重链和轻链合成失去平衡，过多的轻链（凝溶蛋白）从肾脏滤过，造成肾小管损害，加上高钙血症等因素对肾脏的损害，因此出现腰痛、下肢浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿等表现，可造成肾功能不全，常是该病死亡的重要原因之一。4．造血功能障碍的表现：①贫血。常为中度。②感染。常见皮肤、呼吸道或消化道的感染，严重者可出现败血症。是本病死亡的重要原因之一。③出血。临床表现61．血象：常呈中度正细胞性贫血，红细胞大小不等，可见有核红细胞。血沉显著增快。血片上有明显的红细胞缗钱状形成，常可为诊断提供线索。白细胞计数和分类可无特殊改变，亦可出现粒细胞减少和淋巴细胞相对增多，或出现幼稚粒细胞，有时血片中可发现少数（2%~3%）异常的浆细胞。血小板计数正常或轻度减少。晚期患者多呈全血细胞减少。2．骨髓象：骨髓穿刺检查对诊断有决定性意义。早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，一次穿剌可得阴性结果，因此遇可疑病例需多部位或多次穿剌，必要时，可在X线检查有溶骨性损害的部位穿剌，或作骨髓活检。实验室诊断7骨髓增生活跃或明显活跃，出现异常浆细胞，一般均＞15%，多者可高达70%~95%，常成堆出现，特别在涂片的尾部。细胞特征：圆形或卵圆形，体积大小不均，直径约15~30μm；核成圆形，常偏一旁，可出现凹陷，分叶等畸形，染色质较正常的浆细胞细致，常不呈车轮状排列，而呈粗网状，可有1~2个核仁；胞质丰富，边缘常不整齐，呈深蓝、灰蓝或略带紫色，不透明，可有空泡，偶见少许嗜天青颗粒或Russell小体（为Ig的轻链形成），可无核周透明带。有时见体积很大的双核或多核浆细胞，各核大小和结构不一。或见胞质呈红色，尤以边缘为甚，称为火焰状细胞。根据细胞形态可将骨髓瘤细胞分成：①小浆细胞型；②幼浆细胞型；③原浆细胞型；④网状细胞型等。红系、粒系、巨核系可正常，但常受抑制。骨髓象特征8Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grapecell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别。910113．其他检验（1）血液生化检验：①血清中出现大量异常的单克隆Ig是本病的主要特征之一。其量的多少与体内瘤细胞总量呈正相关，故还有判断病情轻重和疗效的价值。此蛋白在电泳中呈基底较窄而均匀的单峰，称M蛋白，通常位于γ区，部分位于β区，少数在α2区或β与γ之间。免疫电泳可确定M蛋白的Ig类型，从而将本病分为IgG型（最多见）、IgA型、轻链型等主要类型。此外，尚有很少数IgD型、IgE型、IgM型、双克隆型及非分泌型（无M蛋白）；②血清钙增高，血清碱性磷酸酶正常或仅轻度增高，与骨髓转移瘤的显著增高不同。（2）尿液检验：尿液中除有蛋白尿、管型尿及血尿外，还存在有较大诊断价值的Bence-Jones（本－周氏）蛋白，亦称凝溶蛋白。是由异常Ig游离的轻链（κ或λ链）通过肾小球从尿中排出形成的。加热法其阳性率约50%～80%。轻链型多发性骨髓瘤血浆中无M蛋白，而尿中有本－周氏蛋白。12主要诊断依据为：①骨髓中浆细胞增多大于15%,若为典型的骨髓瘤细胞，5%～15%也可考虑此病，或骨髓活检有骨髓瘤的证据；②血清中有大量M蛋白或尿中有本－周氏蛋白；③无其它原因的溶骨性损害或广泛性骨质疏松；④40岁以上，有骨痛、贫血、血沉增快、高钙血症等表现；多发性骨髓瘤须与反应性浆细胞增多相鉴别。后者可出现于慢性炎症和感染、伤寒、肝病、急性血清病或其它过敏反应。这些疾病除了本身的临床表现和特点与多发性骨髓瘤无相同之处外，浆细胞数量没有骨髓瘤那么多，一般不超过10%，且无形态异常。血和尿中无M蛋白，骨骼亦无骨髓瘤样改变。诊断与鉴别诊断13浆细胞白血病（plasmocyticleukemia）是浆细胞恶性增生的白血病。外周血浆细胞≥20%，或绝对值≥2.0×109/L；骨髓中浆细胞明显增生，原始和幼稚的浆细胞明显增多，伴形态异常。本病的部分病例是多发性骨髓瘤的一种晚期表现（约见于2%骨髓瘤病例），称为继发性浆细胞白血病。另外部分病例无多发性骨髓瘤的病史，起病即类似急性白血病的临床表现，称原发性浆细胞白血病。原发性浆细胞白血病不同于继发性浆细胞白血病的是：病人比较年轻，骨痛和溶骨性病变少见，肝、脾肿大较多见，白细胞总数与浆细胞百分数较高，血清中M蛋白浓度较低，病情发展较快，预后较差，平均生存时间仅4.8个月，各种治疗疗效均差。第二节浆细胞白血病14第三节巨球蛋白血症巨球蛋白血症（Waldenstrom’smacroglobulinnemia）是具有分泌IgM(巨球蛋白)能力的淋巴样浆细胞的恶性增生性疾病。概念15本病多发生于50岁以上，男性稍多于女性。病情进展较缓慢，且很少有溶骨性病变。1．异常细胞增生和浸润所致症状：以淋巴结、肝、脾肿大为主要表现，并有贫血、疲乏无力、体重减轻等症状。2．巨球蛋白血症所致的症状：因血液粘滞性过高，高粘滞综合征的症状比多发性骨髓瘤更常见而明显；遇冷时因部分巨球蛋白沉淀可产生雷诺现象（肢端间隙性发白与紫绀）；因巨球蛋白干扰凝血因子和血小板功能，引起出血倾向。临床表现161．血象：正细胞性贫血，中性粒细胞和血小板减少，淋巴和单核细胞可增多。可出现少量（一般小于5%）淋巴样浆细胞（不典型幼稚浆细胞），颇似淋巴细胞，核染色质紧密，含1~2个核仁，胞质少，嗜碱性，在细胞一侧稍多。血片中可见红细胞呈缗钱状形成。血沉增快，血液粘度增高。2．骨髓象：骨髓穿剌可呈干抽，主要特征为淋巴样浆细胞的增生，占10%~90%。可见数量不等的呈裸核的小淋巴细胞及浆细胞，还有嗜碱性粒细胞和组织嗜碱性细胞散布于异常细胞之间。实验室诊断173．异常球蛋白检查：血清蛋白异常是本病的特点：①血清蛋白测定，白蛋白偏低，γ球蛋白增加，球蛋白占总蛋白的20%～70%；②免疫电泳显示IgM峰；③血清蛋白电泳在γ区或β与γ区间出现均一的M蛋白；④血清中单克隆IgM＞10g/L。约1/3患者尿凝溶蛋白（本周蛋白）呈阳性。18根据上述临床表现和实验室特征可作出诊断。发病年龄大、血清中单克隆IgM大于10g/L、骨髓中淋巴样浆细胞增生、无明显骨痛和溶骨性损害是诊断本病的必要依据。后者亦是本病与极少见的IgM型多发性骨髓瘤的鉴别要点。诊断与鉴别诊断191、概念：浆细胞病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症。2、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、浆细胞白血病的实验室诊断特征。