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日本航空123号班机空难事件的分析制作：王文，任少华，聂晨轶，孙卓亚；演讲：孙卓亚事故名称：日本航空123号班机空难•失事日期:1985年8月12日•坠毁地点:日本群马县高天原山•事故原因：压力盘破损压差致垂直尾翼脱落•事故简介：日本航空123号航班空难事件班机为波音747，飞机编号JA8119。搭载509名乘客及15名机组员，从日本东京的羽田机场，预定飞往大阪伊丹机场。飞机因维修不当造成飞行时尾部压力罩破裂发生爆炸性减压并失去液压操纵，飞机在群马县御巢鹰山区附近的高天原山坠毁，520人遇难。事故经过•JAL123航班的飞行计划为：18时00分自羽田国际机场起飞，起飞后向西南方向直飞，到达伊豆大岛后转向朝西方直线飞行，直至和歌山县川本町上空后以顺时针方向绕行约135度之后朝东北方进场，预计18时56分到达伊丹机场但起飞12分钟后，在相模湾爬升时（23900呎），突然发生巨响，机舱内发生爆炸性减压，机尾卫生间天花板崩塌，液压系统也故障，事后调查显示此时垂直尾翼更有一大半损毁脱离。机长决定回航至羽田。其后航机因液压油渗漏而引致操纵面板无法控制，30分钟后，飞机在高天原山坠毁，前半部撞山起火燃烧，后半部滑落山腰。MEDA模型分析事故发生差错（人为因素）机长未对同事请求和塔台呼叫做出反应随机工程师提出使用供氧设备表示肯定却没有执行差错（硬件）压力壁在损坏后,造成四组液压系统故障（液压油泄漏）诱因机尾受损后，日航工程师没有妥善修补金属疲劳不断累积REASON模型•决策层：并没制定完善的工作制度，导致维修人员工作怠慢，容易出现差错。对于机务工作要达到的标准没有细致划分，而且，飞机飞行超过时限而不更换飞机，想多赚钱，安全与运营没有达到平衡。•生产管理层：对于上级的命令没有严格执行，没有监督好生产层的工作完成情况。导致机务维修做捷径。•一线生产层：没有负责好自己的工作，没有按规定完成工作，没有责任心、•防护和安全措施：没有及时检查出机务的错误机尾只按了一排钉子，属于检查。海恩法则分析在维修后几年的飞航过程中，因客舱内部的多次加压和减压，此处的金属疲劳不断累积。依照事后调查人员的计算，这次修补只能耐受10,000次左右的飞行，而事故班次已经是维修后的第12,319次飞行。圆盘漏洞理论•人：可能维修人员经验不足，技能生疏，对于修理飞机尾部认为不太重要，不认真，责任心差。或者工作压力太大精神不集中。•机长自己也有错，没有及时作出正确的判断，不下降飞机高度，固执己见选择返航而不是就近迫降。•机：飞机本身设计存在不合理的地方，机体架构强度不高，出现金属疲劳。•料：航材强度不够•法：飞机之前被评估只能耐受10000次飞行左右，而事故班次已经是维修后的第12,319次飞行。不符合飞标司的规定。•环：当时飞机升至7000米左右高空时，内外气压差过大应下降高度但机长没有，导致机体破裂