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第二章女性生殖器官发育及其解剖一、女性外生殖器阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口、处女膜）统称为外阴二、女性内生殖器阴道、子宫、输卵管、卵巢输卵管、卵巢合称附件1.阴道阴道复层扁平上皮：没有腺体，受雌、孕激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿。阴道后穹窿深12cm，顶端与子宫直肠陷窝相邻（腹腔最低点），可用于诊断穿刺(宫外孕)或引流。自洁作用：月经前半期，鳞状上皮，受雌激素影响，增生，在生理正常菌阴道杆菌作用下分解糖原，乳酸增加,PH↓抑制致病菌.月经后半期，孕激素↑，鳞状上皮脱落，PH↑,自洁作用下降,月经后易感染,平时不要频繁清洗阴道。2.子宫子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1子宫峡部(isthmusuteri)：为子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄的部分，在非孕期长1cm，其下端与子宫颈内口相连，上端为解剖学内口，下端为组织学内口，孕期可长达7—lOcm。子宫的4对韧带：①圆韧带：保持前倾。②宫骶韧带：拉向后方，维持前倾。③阔韧带：保持子宫呈中间位置。④主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂3.输卵管：间质部；峡部；壶腹部（正常受精部位\宫外孕好发部位）；伞部（拾卵作用）4.卵巢功能：产生卵子，内分泌功能。三、血管、淋巴与神经女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉；子宫动脉：髂内动脉前支，后外方走向前内方，在宫颈内口外侧2cm处跨越输尿管（桥下有水）至子宫侧缘，手术时应靠内，避免损伤输尿管。四、骨盆1.骨盆的组成：髋骨2（髂骨、坐骨、耻骨），骶骨1、尾骨1。关节3个：左、右骶髂关节；骶尾关节、耻骨联合韧带2个：骶棘韧带、骶结节韧带（骶骨一坐骨结节）2.骨盆分界：以骶骨岬，髂耻线，耻骨联合上缘分为大骨盆（假）、小骨盆（真）3.骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆五、骨盆底1.会阴体（perinealbody）：肛门与阴道之间的契形软组织，厚约3-4cm,由皮肤、皮下脂肪筋膜、会阴中心腱、提肛肌组成。分娩时变薄易撕伤，要注意保护。2.肛提肌组成：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌六、邻近器官：尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾第三章女性生殖系统生理1、月经(menstruation)：青春期后，受卵巢周期性排卵和激素内分泌影响，产生子宫内膜周期性脱落出血，规律的月经是生殖功能成熟的标志之一。正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。经期：2-8天，经量：30-50毫升2、卵巢的功能：生殖功能（产生卵子并排卵）、内分泌功能（分泌女性激素）卵巢的周期性变化：卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化卵泡的生长发育过程：卵泡发育与成熟→排卵→黄体形成→白体卵泡的发育过程：卵泡的发育过程分为始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡。排卵前卵泡结构包括：①卵泡外膜；②卵泡内膜；③颗粒细胞；④卵泡腔：腔内充满大量清澈的卵泡液和雌激素；⑤卵丘；⑥透明带；⑦放射冠。排卵时间：下次月经前14天，不管卵泡期(月经周期多长)，黄体期不变。雌激素来源:颗粒细胞，卵泡内膜细胞孕激素来源:颗粒黄体细胞雄激素来源:卵泡外膜细胞、髓质3、子宫内膜的周期性变化：增生期（5-14天）→排卵后，分泌期（15-28天）→月经期（1-4天）子宫内膜：基底层：内1/3，贴近子宫肌层，不受激素影响，不发生周期性变化，手术过度损伤后易导致闭经；功能层：外2/3，靠近宫腔，受激素影响周期性变化，可剥脱、出血。（分为致密层和海绵层）月经前半期（排卵前）：促FSH→FSH→卵泡→雌激素↑↑→内膜增生月经后半期（排卵后）：促LH→LH→黄体形成—孕激素↑↑，雌激素↑→内膜分泌4.阴道粘膜、宫颈粘液、输卵管的周期性变化5.月经周期的调节：1.月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节2.下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）合成与分泌达到对卵巢功能的调控3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用下丘脑一垂体一卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统。下丘脑通过分泌GnRH调节垂体FSH和LH的释放，从而控制性腺发育和性激素的分泌。女性生殖具有周期性，卵巢在促性腺激素的作用下，发生周期性排卵并伴有性激素分泌的周期性变化；卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH／LH的合成和分泌具有反馈作用。在卵泡期，循环中的雌激素浓度低于200pg／ml时，雌激素会抑制下丘脑垂体GnRH和FSH／LH分泌(负反馈调节)。随着卵泡发育，雌激素水平逐渐升高，负反馈作用逐渐加强，循环中FSH水平下降；当卵泡发育接近成熟，卵泡分泌的雌激素达高峰，循环中雌激素浓度达到或超过200pg／m1，这时刺激下丘脑GnRH和垂钵LH／FSH大量释放(正反馈调节)，形成排卵前LH／FSH峰；排卵后，卵巢形成黄体，分泌雌激素和孕激素，雌孕激素两者联合作用，使FSH、LH的合成和分泌又受到抑制，进而抑制卵泡发育；黄体萎缩时，由于循环中雌、孕激素下降，两者联合对LH和FSH的抑制作用逐渐解除，LH、FSH回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始。6.雌激素、孕激素区别拮抗和协同作用雌激素孕激素乳房腺管增生腺泡增生子宫收缩（敏感性↑）松驰子宫内膜增生分泌宫颈粘液变稀变稠阴道上皮增生pH↓脱落pH↑代谢水钠储留水钠排泄垂体正、负反馈负反馈其他Ⅰ、Ⅱ性征发育体温升高协同作用：雌激素使子宫内膜呈增殖期改变，孕激素使增殖期内膜转化为分泌期变化；雌激素使乳腺腺管增生，孕激素在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育。可见上述两个方面显示雌、孕激素的协同作用。拮抗作用：包括雌激素使子宫收缩力增强；加强输卵管肌节律性收缩的振幅；宫颈黏液分泌增多，变稀薄，拉丝度大；使阴道上皮细胞增生和角化；促进钠和水的潴留。孕激素使子宫肌纤维兴奋性降低；抑制输卵管肌节律性收缩的振幅；宫颈黏液分泌减少，变黏稠，拉丝度减小，使阴道上皮细胞脱落加快；促进钠和水的排泄。雌激素于卵泡开始发育时分泌量很少，随卵泡渐成熟分泌渐增多，于排卵前出现第一个高峰，排卵后分泌稍减少，在排卵后7～8日黄体成熟时出现第二个高峰。后一高峰的值低于第一个高峰。黄体萎缩时分泌迅速减少，至月经来潮达最低水平。排卵后孕激素分泌量开始增多，在排卵后7～8日黄体成熟时出现仅有的一个高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时恢复至排卵前的低水平。第四章妊娠生理1.【精子获能】（capacitation）：精液射入阴道内，精子离开精液，经宫颈管进入宫腔及输卵管腔，精子顶体表面的糖蛋白被子宫内膜白细胞产生的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此时的精子具有受精能力，称精子获能。【顶体反应】（acrosomereaction）：受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子外周的放射冠和透明带，称顶体反应。【透明带反应】（zonareaction）：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。精子头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再进入这一过程称为透明带反应。【受精卵着床】（implantation）：受精后第6～7日晚期胚泡透明带消失后逐渐侵入并被子宫内膜覆盖的过程。受精卵着床需经过定位（apposition）、黏附（adhesion）和穿透（penetration）3个过程。2.受精卵着床的必备条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮3.子宫内膜的变化：受精卵着床后，子宫内膜的细胞致密层变成蜕膜细胞,此时的子宫内膜叫蜕膜（Decidua）。将蜕膜分为三部分：底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。4.胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点：胎儿身长（cm）=20周前：月份的平方胎儿身长（cm）=20周后：月份×5（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成5.胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水胎盘组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜功能：（1）气体交换：供给胎儿维持生命的O2并排出C02；（2）防御功能：胎盘的屏障作用有限，却能使血中免疫抗体IgG通过胎盘；（3）合成功能：人绒毛膜促性腺激素HCG、人胎盘生乳素HPL、雌激素、孕激素、缩宫素、耐热性碱性磷酸酶（4）免疫功能：早期胚胎无抗原性；胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。（5）营养物质供应：如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸（6）排出胎儿代谢产物：如尿素、尿酸、肌酸、肌酐等，经胎盘送人母血，由母体排出体外胎膜：由绒毛膜(在胎膜外层，发育过程缺乏营养供应渐退化萎缩形成平滑绒毛膜)和羊膜(在胎膜内层，与覆盖胎盘、脐带的羊膜相连)组成。胎膜含有甾体激素代谢所需的多种酶活性，故与甾体激素代谢有关；胎膜含有前列腺素前身物质花生四烯酸的磷脂，且含有能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，使胎膜在分娩发动上有一定作用。羊水呈中性或弱碱性（阴道是酸性），pH约为7.20。妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液(少量来自脐带华通胶和胎盘表面羊膜。此时的羊水成分与孕妇血清成分极相似)。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低(肌酐、尿素、尿酸值逐渐增高)。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600～800ml从肺泡分泌至羊膜腔，通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。血管合体膜（vasculo-syncytialmembrane,VSM）：是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮5层组一成的薄膜。是胎盘内进行物质交换的部位。6.人绒毛膜促性腺激素由合体滋养细胞产生。于受精后第6日受精卵滋养层形成时开始分泌微量，至妊娠8～10周血清浓度达高峰，持续10日左右迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10％。功能：①维持月经黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。②促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时能刺激孕酮的形成。③抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化。⑤能与母体甲状腺细胞促甲状腺激素受体结合，刺激甲状腺活性。7.妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成（1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征（2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深（5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹（7）生殖系统的变化：①子宫变化；②乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳第五章妊娠诊断妊娠期：早期妊娠：≤12W；中期妊娠：13-27W；晚期妊娠：≥28W1、早期妊娠的诊断：1）症状与体征停经：超过10天，8周以上更确切。早孕反应：6-12周出现恶心，呕吐，嗜睡，纳差，喜食酸性食物等，与HCG有关。尿频：妊娠子宫压迫膀胱乳房变化：增大，乳晕着色，蒙氏结节--乳晕周围深褐色结节妇科检查：①阴道、宫颈黏膜紫蓝着色；②子宫增大、软；③黑加征--停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似