二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理

二尖瓣狭窄及关闭不全的治疗和护理宁医大心脑血管病医院胸心外科王静认识心脏结构右心(去氧血)右房右房左房左房左室左室右室右室左心(富氧血)三尖瓣三尖瓣二尖瓣二尖瓣肺动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣大、小循环复习左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉左心房认识瓣膜病常见瓣膜病种1先天性瓣膜病2老年退行性病变3风湿性心脏病风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。简称风心病。风湿性心脏瓣膜病概念最常受累为二尖瓣（70%）二尖瓣+主动脉瓣（20-30%）单纯主动脉瓣（2-5%）二尖瓣→mitral→M三尖瓣→tricuspid→T主动脉瓣→aortic→A肺动脉瓣→pulmonic→P各瓣膜英文注解狭窄→S二尖瓣狭窄→MS主动脉瓣狭窄→AS关闭不全→I二尖瓣关闭不全→MI主动脉瓣关闭不全→AI常见瓣膜疾病英文缩写瓣膜成型→P二尖瓣成形→MVP三尖瓣成形→TVP主动脉瓣成形→AVP瓣膜置换→R二尖瓣置换→MVR三尖瓣置换→TVR主动脉瓣置换→AVR常见瓣膜手术英文缩写二尖瓣狭窄（Mitralstenosis）由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭窄所致。定义隔膜型漏斗型瓣膜增厚瓣膜钙化☆正常成人:4-6cm2☆轻度狭窄:1.5-2cm2☆中度狭窄:1.0-1.5cm2☆重度狭窄:1.0cm2二尖瓣口面积:病理生理①左房代偿期（瓣口面积2c㎡）②左房失代偿期（瓣口面积1.5c㎡）③右心受累期左心室舒张左心房血容量增加左房压升高左心房的代偿性扩张和肥厚肺动脉压升高左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心衰竭右心室扩大肥厚临床表现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄症状一般多无症状，偶尔在体检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰临床表现体征两颧紫红，口唇紫绀肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音二尖瓣面容二尖瓣狭窄、心衰、腹水两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如常辅助检查X线检查•心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。•超声心动图检查：示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现“城垛样”图形。辅助检查二尖瓣关闭不全(Mitralincompetence)定义由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，造成左心室收缩时二尖瓣无法闭和，导致部分血液返流到左心房，引起心脏一系列的结构和功能改变病理生理左心室收缩返流左房容量负荷增加左房扩大左心室舒张左室扩大肥厚过多的血流至左室同时长期严重过度负荷适应容量负荷增加不出现肺淤血左房压及左室压不明显升高左房压及左室压明显升高肺淤血肺动脉高压右心衰临床表现•轻度二尖瓣关闭不全可无明显症状或仅有轻度不适•中度以上可以有左室功能不全.患者出现疲倦、乏力.心悸或劳累后呼吸困难•晚期右心衰竭可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水症状•心尖搏动明显向左下移位.听诊在心尖区可听到收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。杂音响亮者可伴有收缩期震颤。心尖区第一心音减弱或被杂音掩盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。体征临床表现辅助检查１.X线检查：左房及左室增大，肺动脉段突出２.心电图：轻度表现为p波增宽有切迹，左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥厚伴劳损３.超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠佳，左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号。同时，还可显示左房、左室的扩大。４.左心室造影：见造影剂逆流入左心房，说明有二尖瓣关闭不全。二尖瓣脱垂二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被血流冲击突向左心房腔,并超过二尖瓣的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使二尖瓣收缩期血液反流而引起一系列的病理生理改变.瓣膜病的治疗三大治疗方案1内科治疗（缓解症状）2介入治疗（近期效果好）3手术治疗（治标又治本）内科治疗1.预防与治疗风湿活动2.并发症的治疗3.抗凝治疗适应症：单纯MSPS手术方式：经皮球囊扩张术（PBMVPBPV）要求：1）无血栓。2）瓣叶活动度好没有明显钙化。介入治疗Freetemplatefrom手术方式瓣膜置换瓣膜成形血栓清除心房折叠心耳缝扎生物瓣双叶机械瓣国产机械瓣机械瓣手术适应症二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者感染性心内膜炎病变切除后不能成形者二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者风湿活动控制在3个月以上，血沉抗“o”化验正常Freetemplatefrom完善各项检查（X线、彩超、ECG等),各项检验5.呼吸功能锻炼6.训练床上排便7.大于50岁以上者做冠造检查•按全麻低温体外循环术后护理常规.Freetemplatefrom心功能的维护•瓣膜置换术后的病人常规回ICU后应用多功能监护仪连续监测血流动力学的变化。•依据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。•拔出气管插管后一般仍需要强心利尿补钾治疗。Freetemplatefrom•单纯二尖瓣狭窄的病人，左心室偏小，术后护理强调维护左心功能,控制输液量和速度，预防发生肺水肿、左心衰竭。这类病人应维持偏快的心率，避免心率过慢加重左心室负荷。•急性瓣膜关闭不全的病人因左心功能急剧下降，心室扩大，术后更要加强左心功能的维护。Freetemplatefrom注意心率、心律的变化常见的心律失常有心动过缓、房扑、房颤、室性早搏、室上速等。护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗。应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素。术后心律失常的处理•心房纤颤：应强心药物控制心率80~90次／分左右，并可保持相对的节律．•窦性心动过缓：＜60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2阿托品异丙肾上腺素•室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因1~2mg/kg静脉推注，发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏•室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗Freetemplatefrom补充及调整血容量•补充及调整血容量的目的在于根据检测指标，及时补充有效循环血量。•低温体外循环，手术创伤，术前的心功能状态等均可造成病人组织或组织间隙水肿，体液及血液丢失，特别是术后早期的病人，体温的变化和应激状态，都可能引发血流动力学变化。Freetemplatefrom•注意单位时间内的液体入量。既不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。•术后24小时出量应基本呈负平衡。术后血红蛋白一般维持在100g/L左右。Freetemplatefrom维持电解质的平衡•瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持4~5mmol/L之间。为预防低钾造成的室性心律紊乱，临床常采用3‰~30‰补钾。•如使用9‰~30‰浓度补钾时，一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补钙补镁。•血钾要求4.5-5.5mmol/LFreetemplatefrom呼吸支持•遵守呼吸机的使用及护理原则和注意事项。•注意停呼吸机辅助前后病人的神志，循环及血气化验的变化，确保拔管前后的平稳过渡。•术前有肺动脉高压或反复肺感染者按肺循环高压护理、同时加强肺部的管理（定时翻身、拍背、吸痰、观察痰液的颜色、气味，按医嘱每日做痰涂片细菌培养及药敏，及时观察并反溃给医生应用抗生素的效果）。引流液的观察护理引流量多无凝血块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多有凝血块：注意有无心包填塞发生（病人烦躁不安，心率快，CVP高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流液突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等）。开胸止血指征：引流液≥4ml/(㎏·ｈ)，连续3ｈ，用止血药无效。Freetemplatefrom瓣膜置换术后抗凝治疗术后常规抗凝治疗：生物瓣：3-6个月机械瓣：终生一般均选用华法令抗凝监测指标：一般凝血酶原时间正常值是12-14秒，活动度80%以上。正确抗凝的标准为凝血酶原时间为正常的1.5-2倍，活动度35-50%之间，国际比值(INR)在1.3--2.0并发症的处理机械瓣功能障碍溶血术后高血压栓塞瓣周漏急性左心衰急性左心衰用呼吸机者加PEEP；端坐位下肢下垂面罩吸氧酒精湿化吗啡利尿强心血管活性药物应用机械瓣功能障碍一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管静脉输注５％的碳酸氢钠5~10ml/kg，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能加强利尿，保持肾小管的通畅应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度溶血术后早期高血压的处理若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心脑肾的供血病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压瓣周漏由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起.表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫血.可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣)栓塞早期发生率高，人工机械瓣多见主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜避免感冒避免情绪激动注意饮食搭配，科学进餐注意劳逸结合遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物定期到门诊复查