黄疸待查与治疗

黄疸待查与治疗中南大学湘雅医院侯周华概述胆红素的代谢黄疸分类及特点黄疸诊断的临床思路黄疸的治疗主要内容一、概述1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜黄染的症状和体征。2、胆红素的正常值：1.71μmol/L～17.1μmol/L。3、胆红素的异常值：（1）隐性黄疸：17.1μmol/L～34.2μmol/L；（2）显性黄疸：≥34.2μmol/L；4、胆红素分度：（3）轻度黄疸：34.2μmol/L～85.5μmol/L（4）中度：85.5μmol/L～171μmol/L（5）重度:＞171μmol/L二、胆红素的正常代谢：1.来源：（1）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生，占80%-85%,；（2）次要：占15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，称“旁路胆红素”。2.胆红素的正常代谢血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素(80-90%)尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环（10-20%）肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图3.小结：（1）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程称为“胆红素的肠肝循环(10-20%)”;（2）血清总胆红素(TB)为血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（3）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不能从肾脏排泄；结合胆红素(CB)：可溶与水，可从肾脏排泄。三、黄疸的分类：1.病因学分类：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；④先天性非溶血性黄疸。2.按胆红素性质分类：①以非结合胆红素增高为主的黄疸；②以结合胆红素增高为主的黄疸。3.按解剖部位分类：①肝前性黄疸②肝性黄疸③肝后性黄疸（一）溶血性黄疸：⒈病因：①先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症；②后天获得性：自身免疫性贫血;同种免疫性溶血性贫血；非免疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。⒉机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解红细胞3.溶血的临床表现①黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。②贫血：不同程度。③急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿（酱油样小便），严重时可以发生急性肾功能不全。④慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。4.实验室检查（1）血常规：Hb下降，网织红细胞升高；（2）尿常规（尿双胆）：尿胆原++，尿胆红素阴性;（3）血清TBil增高,大多数85.5umol/L，以间接胆红素升高为主，CB基本正常，也可代偿性升高,CB/TB20%；（4）肝功能转氨酶一般正常或轻度升高，AKP、γ-GT正常；（5）急性溶血时尿中可有血红蛋白，尿隐血实验阳性。（二）肝细胞性黄疸：1.病因：（1）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分型等；（2）酒精性肝病：脂肪肝、肝炎及肝硬化；（3）药物性肝炎：抗结核、真菌、肿瘤、癫痫药物，解热镇痛、抗甲亢、口服降糖药及某些中草药等；（4）自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等；（二）肝细胞性黄疸：1.病因：（5）中毒性肝炎：病原体感染、化学物质等；（6）遗传代谢性肝病：肝豆状核变性、血色病等；（7）妊娠相关肝病：妊娠急性脂肪肝（要与HELLP、ICP鉴别）；（8）肿瘤：原发和继发的肝脏肿瘤、淋巴瘤等；（9）甲亢相关性肝损害；（10）其他：脂肪肝、布加综合征、心衰瘀血等。2.机制：肝细胞受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑未受损的肝细胞：UCB→CB→胆道排出（部分）↘CB返流入血→血清CB↑血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素肝细胞广泛受损红细胞3.临床表现（1）乏力、厌油、食欲减退、腹胀等；（2）皮肤巩膜黄染，呈浅黄至金黄色，可出现皮肤瘙痒；（3）尿黄如浓茶样；（4）大便颜色一般正常，也可出现颜色变浅；（5）严重者可出现腹水、昏迷、出血倾向。（6）原发病的症状与体征：如发热、慢性肝病体征等。4.实验室检查：（1）尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性；（2）血清TB增高，UCB与CB均增高，CB/TB30%～50%；（3）肝功能有不同程度的损害,如：AST、ALT，白蛋白等；（4）AKP、γ-GT可以轻度升高；（5）凝血功能障碍：PT延长，凝血酶原活动度（PTA）下降；（6）针对病因的检查。（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）1.病因：(1)肝内性：①肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎（淤胆型肝炎）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）等；②肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内胆管泥沙样结石、癌栓、寄生虫病，如华支睾吸虫病（肝吸虫病）。(2)肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、胰腺及胆道肿瘤、蛔虫阻塞、先天性胆道疾病等。2.机制由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高、近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的直接胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物（如氯丙嗪）致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素红细胞3.临床表现（1）原发病的症状与体征，如腹痛等；（2）皮肤巩膜黄染，呈暗黄色或更深(黄绿色)，可出现皮肤瘙痒较明显，可出现心动过缓；（3）尿色深黄；（4）大便颜色变浅或呈陶土样。4.实验室检查：（1）尿常规：尿胆原阴性，尿胆红素阳性；（2）血清TB增高，CB增高为主，CB/TB60%；（3）肝功能如：AST、ALT，白蛋白等变化不大；（4）AKP、γ-GT可显著升高；（5）凝血功能障碍：PT可以轻度延长，但VitK1可以校正；（6）影像学检查。(四)先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。大多数发生于儿童及青少年，有遗传家族史，胆红素有波动性，转氨酶一般正常，除极少数外，多数健康状况良好。除Crigler-Najjar综合征I型外预后良好。1.Gilbert综合征2.Crigler-Najjar综合征（I、II型）3.Dubin-Johnson综合征4.Rotor综合征UCBCB四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（1）现病史：①年龄、性别、职业、诱因等；②病程与病情演变：黄疸持续时间？骤然or逐渐发生？黄疸出现前是否有其他症状？出现后是否进行性加重？时轻时重？四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（1）现病史：③伴随症状：发热：感染、急性肝炎、溶血等；消化道症状：厌油、食欲下降等；腹痛：胆道结石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等；大小便颜色变化：酱油样小便、浓茶样小便；浅色或陶土样大便皮肤瘙痒：肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（2）既往史：有无肝炎病史、手术史、输血史，是否有类似发作史，持续时间？（3）个人史：是否长期大量饮酒、使用肝损害药物、吸毒史、血吸虫等疫水接触史，化学物质接触史等；（4）家族史：有无肝炎、类似溶血性疾病及遗传性肝病史患者；四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：2.体查：（1）有无贫血貌，特别是慢性肝病体征等；（2）有无腹壁静脉显露或曲张、下肢静脉曲张；（3）是否有急腹症体征：急性化脓性胆管炎等；（4）上腹部是否可扪及肿块；（5）肝脾是否肿大：脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、淋巴瘤等；（6）有无腹部移动性浊音；（7）Kayser-Fleischer环（K-F环）：肝豆状核变性。Kayser-Fleischer（K-F环）四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：3.实验室检查资料：（1）血常规：Hb，网织红细胞；（2）尿常规：尿双胆；（3）凝血功能：PT（4）肝功能：肝脏酶学（包括AKP、GGT）、胆红素；肝细胞损害：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素AST20%分布肝脏,主要在线粒体、心脏、骨骼肌、肾、脑。ALT肝脏特异性很高的酶，80%分布肝脏,其余分布骨骼肌、肾。AST/ALT比率的临床意义：1:大多数为肝脏疾病；2：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再灌注、中毒、急性肝豆状核变性（溶血）等；4:暴发性肝豆状核变性。胆汁淤积：碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶肝脏合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）四、黄疸的诊断思路（二）临床思路：定性定因定病原学黄疸的实验室鉴别诊断项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCBCB/TB尿胆红素尿胆原↑正常＜15%—20%—↑↑↑30%—50%+轻度↑↑↑↑＞50%—60%++减少或消失ALT、ASTALPGGT正常正常正常↑↑↑↑可↑↑↑↑↑PT对VitK的反应胆固醇血浆蛋白正常无正常正常延长差轻度↑或↓Alb↑Glob↑延长好↑↑正常1.溶血性黄疸的诊断步骤1.确定溶血性黄疸；2.寻找溶血的诱因及病因：红细胞脆性检查、各种贫血的鉴定、抗人体球蛋白试验（Coombs试验）。2.肝细胞性黄疸的诊断步骤1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎等；2.原发病：病原体感染（如钩体病等）；3.肝炎血清学指标检查；4.自身免疫性肝病的检查：抗核抗体、自免肝抗体检测（抗线粒体抗体-M2等）；5.甲状腺功能、AFP定量检查；6.血清铜及铜蓝蛋白、尿铜等检测；7.影像学检查：8.必要时肝穿刺活检。超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料？胆管疾病？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤3.胆汁淤积性黄疸的诊断步骤肝细胞性黄疸的治疗为例：1.病因及去除诱因的治疗；如：肝炎的抗病毒治疗、感染的抗菌治疗、停用肝损害药物等。2.对症与支持治疗；休息、营养；血浆、白蛋白，保证热卡供给等。3.处理并发症与合并症：4.护肝治疗；5.人工肝（血浆置换、MARS等）6.肝移植五、黄疸的治疗一、护肝药物主要分类：1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。2.抗炎护肝药物：（1）糖皮质激素：仅适用于爆发性肝炎、自身免疫性肝病、淤胆型肝炎（2）甘草甜素类制剂：复方甘草酸单铵，甘草酸二胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等。3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽、硫普罗宁等。4.改善肝脏微循环：前列地尔、丹参、丹参多酚酸关于护肝药物5.降酶为主的药物：（1）五味子及其衍生物：联苯双酯、双环醇（2）水飞蓟素：复方益肝灵、利加隆、水林佳6.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸、茴三硫7.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱，多用于脂肪肝、酒精性肝病。8.促肝细胞生长：促肝细胞生长素9.其他：中药制剂等。关于护肝药物二、护肝药物选择：“是药三分毒”，原则上药物使用不超过2-3种。1.药物性肝损害：解毒类与抗炎护肝类药物2.自身免疫性肝病：熊去氧胆酸、其他护肝药，必要时激素3.淤胆型肝炎：熊去氧胆酸、抗炎护肝类4.酒精性肝病及脂肪肝：多磷脂酰胆碱为主5.以转氨酶升高为主的肝损害：降酶类为主6.以黄疸升高为主的肝损害：退黄为主，如前列地尔等。关于护肝药物TheendThankyou!