急性白血病的护理查房

急性白血病的护理查房颜洁病例介绍•2床何少贞，女，62岁，因“确诊急性髓系白血病1月余，咳嗽伴发热2天”于2018-07-0409:05收入本区。•现病史：患者1月余前因双下肢水肿，伴发热，间中咳嗽、咳痰，到我院就诊，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化疗，化疗后骨髓抑制，予抗感染、成分输血等治疗，2018-06-25复查骨髓涂片示“AML-NR”，未继续化疗，患者及家属要求出院。2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，体温最高39.8℃，无胸闷、气喘，无呕吐、腹泻，无鼻衄及牙龈出血，无浓茶样尿及血尿，无黑便及血便，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“急性髓系白血病”收入我科。起病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。病例介绍•既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，有输血史。•个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。•月经史：已绝经多年，绝经后无阴道异常流血、流液。•婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健，已育，家人体健。•家族史：家族中无类似病者，否认家族遗传病史。病例介绍•体格检查：入院体查：T:38.3℃P:125次/分R:20次/分BP:105/56mmHg，其它无特殊的，•专科体查：中度贫血貌，皮肤、粘膜稍苍白、毛发色泽正常、舌体、甲床无苍白，无杵状指。全身皮肤未见瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔粘膜及鼻粘膜无出血，各关节无肿痛，眼结膜无出血，巩膜无黄染。皮肤、口腔、咽峡及肛门等部位无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。各浅表淋巴结无肿大，肝、脾无肿大，无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。双下肢中度水肿。病例介绍辅助检查：血常规：白细胞3.53*10^9/L，中性粒细胞绝对值0.69*10^9/L，血红蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急诊生化：钠134.00mmol/L，钙1.99mmol/L，降钙素原0.33ng/ml，肝功能：总蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隐血试验：阳性(+)，肾功能、止凝血功能、术前四项、尿常规大致正常。胸部CT：1、“考虑双肺炎症，左下肺、右上肺病灶较密实”复查，与2018-06-19图像对比，右中肺、左下肺病灶较前吸收，右下肺病灶较前稍增多；余较前变化不大。2、主动脉及冠状动脉硬化。3、“心包、左侧胸腔少量积液”复查，与前片比较，上述积液已吸收。4、心脏稍增大。5、右侧乳腺区结节伴钙化，双侧腋窝淋巴结稍大，较前变化不大。病例介绍诊断：1.急性髓系白血病2.肺部感染•治疗：1.完善三大常规、肝肾功能、骨髓穿刺等检查。•2.予抗感染、营养、支持择期化疗。病例介绍•患者入院后诉间中咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。予2018/7/5行骨髓穿刺术。于2018/7/9行静脉化疗。化疗方案为：MA方案，具体剂量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7定义•急性白血病：是骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，使正常造血受抑制。分类急性淋巴细胞白血病：L1、L2和L3型急性非淋巴细胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关1、与正常造血衰竭有关的表现•贫血•发热•出血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：①约半数病人就诊时已有重度贫血；②呈正细胞正色素性贫血、与正常造血衰竭有关的表现•贫血•发热•出血发热–主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起–其特点为：•①半数的病人以发热为早期表现；•②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；•③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；•④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染感染（急白）返回1、与正常造血衰竭有关的表现•贫血•发热•出血出血–主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍–其特点为：①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血③急早粒易并发DIC、与正常造血衰竭有关的表现•贫血•发热•出血返回急性白血病1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。颈部淋巴结（急白）与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛也可出现其他骨关节的疼痛肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀皮肤真皮结节与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。二、辅助检查（一）、血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%~90%。2.正细胞贫血3.不同程度的血小板减少。二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体二、辅助检查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致三、处理要点•（一）、对症支持治疗•（1）高白细胞血症的紧急处理•白细胞淤滞症•血细胞分离机，单采清除过高的白细胞•化疗药物和水化•预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症三、处理要点•一、对症支持治疗•（1）高白细胞血症的紧急处理•（2）防治感染•保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一•有效抗生素使用三、处理要点•一、对症支持治疗•（1）高白细胞血症的紧急处理•（2）防治感染•（3）改善贫血•吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L•白细胞淤积时不宜立即输红细胞三、处理要点•一、对症支持治疗•（1）高白细胞血症的紧急处理•（2）防治感染•（3）改善贫血•（4）防治出血•浓缩血小板悬液，血小板＞20×109/L三、处理要点•一、对症支持治疗•（1）高白细胞血症的紧急处理•（2）防治感染•（3）改善贫血•（4）防治出血•（5）防治尿酸性肾病•多饮水或给予静脉补液•碱化尿液和口服别嘌呤醇三、处理要点•（一）、对症支持治疗•（1）高白细胞血症的紧急处理•（2）防治感染•（3）改善贫血•（4）防治出血•（5）防治尿酸性肾病•（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、处理要点•（一）、对症支持治疗•（二）、化学药物治疗•分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解•治疗的起始阶段•联合化疗，在较短时间内获得完全缓解•方案：–VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）–DVLP：长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）–DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）三、处理要点•（一）、对症支持治疗•（二）、化学药物治疗•分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗缓解后治疗•目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。•方法是：–用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年–急淋间歇期维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服三、处理要点•（一）、对症支持治疗•（二）、化学药物治疗•分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗•中枢神经系统白血病的防治–防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷–可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎–颅部放射线照射和脊髓照射护理诊断•1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。•2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。•3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。•4、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。•5、潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。•1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等•2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则•3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁护理诊断3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。•1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受•2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理•3）向患者介绍治愈的典型病例•4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心•5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人护理措施4、潜在并发症：化疗药物不良反应。•1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理•2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药•3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物•4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢生活指导•1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅•2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力•3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血•4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状用药指导•遵医嘱使用升白细胞药物•定期化疗并注意有无副作用的出现•对症治疗（出血、感染、气促等）•碱化尿液康复指导•良好心态，配合治疗•丰富营养，补充体能•出血观察，及早预防•感染观察，合理用药•出现发热，做好处理•注意卫生，保护隔离•坚持服药，观察疗效•有害物质，避免接触•注意休息，避免劳累•病情变化，及时就医