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—1—江西省医疗保险特药使用申请及评估表申请（评估）日期：年月日姓名身份证号联系电话人员类别职工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区（县）工作单位疾病诊断确诊时间年月日特药定点医疗机构解放军第九四医院特药定点药店口江西汇仁堂药品连锁有限公司福州路店口黄庆仁栈华氏大药房永外正街店特药名称通用名重组人血管内皮抑制素注射液商品名恩度特药责任医师意见申请依据（首次申请填写）：原发性肺癌诊疗规范及专家共识推荐以下评估后填写当前治疗方案：恩度□吉西他滨□培美曲塞□替吉奥□凯美娜□特罗凯□易瑞沙□力朴素□放疗□当前特药治疗方案属于：辅助□一线□二线□三级及以上□特药用法用量：静滴15mg/d,d1-d14责任医师签章：年月日特药定点医疗机构医保管理部门意见医院医保管理部门盖章：年月日医保经办机构经办人：经办日期：年月日注：1.本表一式二份，特药定点医药机构、参保患者各持一份。其中，特药首次申请由参保患者将本表一份交特药定点医院医保管理部门；参保人员每次购药需将本表一份交特药刷卡结算机构。2.首次申请需提供的材料：身份证或社保卡复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。—2—附件2江西省医疗保险特药使用终止表终止日期：年月日姓名性别身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休人员□参保属地市区（县）联系电话特药定点医疗机构特药定点药店疾病诊断确诊时间年月日特药名称特药使用起始时间年月日特药定点医疗机构意见经评估，该患者无需继续使用特药_____________。责任医师签章：医院医保管理部门盖章：年月日医保经办机构经办人：经办日期：年月日注：本表由特药责任医生填写后报所在医院医保管理部门。