颅内血肿微创清除术常见问题、失误与并发症及其防治

颅内血肿微创清除术常见问题、失误与并发症及其防治单宝昌高血压脑出血手术时机：a.超早期b.急性期c.亚急性期适应症及禁忌症a.指南及教材的陈述b.动脉瘤、血管畸形出血的相关概念颅脑解剖和立体概念颅脑CT扫描正常所见a.主要结构的体表标记b.CT示OM线以上各层面所见正常结构CT引导、标志物定位法CT片定位法1.CT扫描基线（画线）2.确定血肿穿刺平面3.确定头表穿刺点（画线）4.在CT中血肿穿刺平面•图上确定头表穿刺点如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢状面又要平行于穿刺面1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑室几乎始终位于中心.2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六层面图形位置不会有大的改变.3.第五,六层面可作为参照层面进行定位.标准OM上5CM基线不准血压的控制a.160-180/90-110mmHGb.先控制血压再行穿刺c.穿刺后血压持续监护d.硝酸甘油、硝普钠等e.微量泵持续缓慢滴入穿刺时的常见失误a.穿刺方向偏斜b.无菌概念差c．持钻不稳d.限位器或穿刺针座损伤皮肤继续出血和继发出血a.超早期发现继续出血注入止血剂b.原血肿处继发出血c.穿刺处硬膜外血肿d.穿刺道脑内血肿e．拔针后继发出血血肿清除缓慢a.定位准否b.粉碎针的应用c.脱水剂用量d.液化剂种类、量、应用频度颅内积气a.粉碎血肿时b.注入液化剂时c.过渡引流d.一般无特殊治疗穿刺点脑脊液漏a.引流时间过长b.穿刺点皮肤与颅骨未错开c.局部皮肤坏死d.梗阻性及交通性脑积水e.Diamox严密缝合穿刺点头皮坏死a.温度b.损伤c.压迫d.切除缝合颅内感染a.穿刺时消毒不严b.注入液化剂时污染c.有效抗菌素全身、局部应用消化道应急性溃疡、出血a.下丘脑损伤、昏迷、脑干损伤b.交感神经兴奋c.迷走神经兴奋d.losec、止血剂呼吸道感染a.卧床误吸b.昏迷咳嗽反射弱排痰不畅c.昏迷护理气管切开d.有效抗生素的应用急性神经源性肺水肿a.颅内压增高—神经体液反射—肺动脉高压—肺淤血水肿b.呼吸困难—锣音及水泡音—粉红色泡沫样痰—低氧血症c.半坐位—吸氧—无水酒精雾化吸入—气管切开d.呼吸机辅助呼吸—呼气末正压换气e.脱水—降颅压—激素—镇静—利尿—强心急性肾功能衰竭a.神经源性肾损伤下丘脑—垂体—肾上腺素轴，b.肾素—血管紧张素增加，肾缺血坏死c.甘露醇结晶损伤肾小管d.肾前性血容量不足，病程中有低血压心力衰竭a.近年来较常见严重并发症及死亡原因，2002年两例因心衰死亡b.原有心脏疾患c.起病后加重d.常来不及抢救水、电介质的平衡a.重危病人抢救成功的基本概念b．与脑水肿关系密切b．与肾功能衰竭的出现关系密切d.与心脏并发症关系密切举例例一：继发出血孔凡银，男，39岁。住院号：325247。CT号：88899。因突发昏迷2小时于2002年10月31日8时收入院。查体：T37.1，BP165/95mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等园，对光反应正常，四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症未引出，克氏征、布氏征阳性。CT示双侧脑室、三脑室、四脑室出血。入院后即行右额角穿刺引流术（见CT），病情渐好转，术后第七天再突发深昏迷，GCS计分3分，双侧瞳孔对光反应消失。CT示脑室再次出血，且明显加重。因经济困难，放弃治疗，3天后自动出院。例二：定位不准刘树昌，男，41岁。住院号：312099，CT号：29370。因意识不清，右侧肢体活动不灵2小时于2002年9月13日收入院。查体：T36.9℃,BP210/120mmHg,中度昏迷，双瞳孔等大，对光反应迟钝，双眼球向右侧凝视，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT示右侧外囊出血（CT片），术后第天复查（CT片），穿刺针偏下，清除不佳，第6天基本清除拔针（CT片），半月后仍程浅昏迷状。例三：定位不准孙长乐，男，38岁。住院号：327122,CT号325786。因突发头痛、呕吐、言语不清，右侧肢体活动不灵3小时于2002年12月10日收入院。查体：T36.7℃,BP140/100mmHg,神志清，不完全混合性失语，右侧中枢性面舌瘫及肢体瘫（肌力1-2级），双侧巴氏征阳性。CT示左侧基底节区出血（外侧型），入院后穿刺治疗，第天复查CT见方向、角度、明显偏上，不利于中、下方的血肿清除，重新穿刺又略偏下，5天后清除血肿，3周后出院时语言略好转，但右侧肢体肌力无明显好转。例四：定位不准、穿刺道出血唐宝生，男，42岁。住院号：322724,CT号：86889。因突发意识不清、右侧肢体活动不灵3小时于2001年8月29日收入院。查体：T37.3℃,BP210/140mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,对光反应均迟钝，四肢肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT右侧基底节区出血（外侧型）破入脑室。入院后即行微创穿刺术。穿刺点偏下，方向不佳（且穿刺道出血），血肿清除慢，十天后血肿清除，但病人程去大脑强直状态，一月后家属放弃近一步治疗，自动出院。例五：继发出血王易军，男37岁。住院号：326002，CT号89417。因突发意识不清2小时于2002年11月15日急诊收入院。查体：T36℃，BP160/100mmHg。深昏迷，GCS计分3分。双侧瞳孔等大等园，直径1.5mm，对光反应消失，四肢肌张力低，双侧巴氏症未引出。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后即行微创穿刺血肿清除术，术后四肢肌张力增高，生命体征稳定，术后第5天脑内血肿基本清除。因脑室内出血较多，故持续引流。术后第13天,出现四肢软瘫，复查CT示继发出血，继之出现双瞳孔散大，呼吸急促，血压85/50mmHg，3天后死亡。例六：心力衰竭张风谭，男，68岁。住院号70850,CT号82942。因右侧肢体不灵，言语不清8小时于2002年4月24日急诊收入院。既往有高血压及心脏病史10年。查体：T36.4℃，BP160/100mmHg。嗜睡，混合性语言障碍，右侧不完全中枢性面嗜睡舌瘫，右侧肢体肌力1级，右巴氏症阳性。CT左侧基底节区出血（见CT片）。入院后即行微创穿刺术治疗，血肿清除较好，但第3天突然出现血压下降、呼吸困难、双肺罗音，心电图提示广泛前下壁心梗，抢救无效死亡。例七：定位不准张化宝，男，60岁。住院号：323852,CT号87845。因突发意识障碍，右侧肢体活动不灵3小时于2002年9月26日急诊收入院。查体：T36.7℃，BP200/120mmHg，中度昏迷，GCS计分4分，双侧瞳孔等大等园，直径1mm，对光反应迟钝，四肢肌张力高，双侧巴氏症阳性。CT左侧基底节区出血较大，中线明显移位。入院后即行微创穿刺术治疗，第三天复查CT示穿刺针偏下，重新穿刺，7天后血肿基本清除，拔除穿刺针。第五天意识恢复，同侧肢体肌力恢复。三周后好转出院，右侧肢体肌力无明显恢复。例八：穿刺方式选择不当常景兰，女，49岁。住院号：322426，CT号：327991。因突发意识不清，左侧肢体活动不灵5小时于2003年1月15日急诊收入院。查体：T38.2℃，BP190/100mmHg。浅昏迷，GCS计分6分。双侧瞳孔等大等园，直径2.5mm，对光反应存在，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏症阳性。CT右侧丘脑出血破入脑室。入院后行右侧额角脑室穿刺引流术，术后意识无明显好转，第8天再行丘脑血肿微创穿刺清除术，术后意识逐渐好转，生命体征稳定，住院52天好转出院，左侧肢体肌力2级。外伤性颅内血肿微创穿刺治疗的适应症急性硬膜外血肿a．出血部位：颞后、顶枕、额前部b.出血来源:骨折处硬膜剥离或板障c.临床表现：意识清楚，无神经系统体征或轻微亚急性硬膜外血肿多液化完全，易抽出，可一次性或１～３天内清除全部血肿急性硬膜下血肿a.30ml，可行穿刺治疗b.合并严重脑挫伤者可穿刺清除部分血肿后，骨瓣开颅彻底清除血肿及坏死脑组织c.约65%急性硬膜下血肿单纯穿刺治疗成功慢性硬膜下血肿a.多较大且液化完全，粉碎针及液化剂的应用可使细小血凝块清除彻底b.引流以48小时为宜，过渡引流无益于脑复位急性脑内血肿a.均适于穿刺治疗b.继发出血及其他并发症少亚急性脑内血肿a.多无脑挫伤b.液化完全，均适于穿刺治疗双侧多发血肿a.发病率低，临床应用者少b.恰当选择病例，可获极佳临床效果•应用YL-1型穿刺针微创穿刺清除治疗外伤性颅内血肿，创伤小、痛苦轻，可迅速清除大部分血肿减压，疗效好，后遗症轻。•适用于部分急性硬膜外血肿和硬膜下血肿•急性脑内血肿及所有亚急性及慢性外伤性血肿用本方法治疗较常规方法治疗创伤小、痛苦轻、预后好。•对双侧多发血肿恰当应用可提高其抢救成功率，显著改善其余后。•YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针的硬通道置入技术、血肿粉碎技术与液化引流技术治疗颅内血肿，较锥颅置管及立体定向抽吸置管液化引流方法简单、费时短、效果确实、可显著减轻病人的痛苦及医疗费用。谢谢大家!2003.7