腹膜透析处方的制定及调整

腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析的基本原理溶质的转运腹膜透析的基本原理水的转运腹膜的解剖阻力R1腹膜毛细血管内不流动液体层R2毛细血管内皮细胞R3毛细血管基底膜R4腹膜间质R5腹膜间皮细胞R6腹膜内不流动的液体层腹腔腹膜毛细血管腹透液溶质的转运弥散转运由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度一侧向低浓度一侧转运。肌酐、尿素氮等小分子代谢废物主要通过弥散清除由膜两侧的超滤率决定，水由毛细血管向腹透液超滤时，伴有溶质转运。中分子代谢废物主要通过对流清除。影响溶质转运的因素腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用透析液：生物相容性、渗透压增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差↑减少透析留腹时间，增加透析次数；增加留腹剂量有效腹膜面积↑增加留腹剂量；应用血管活性物质？温度↑透析温度不应低于37℃有效弥散距离↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间↑夜间湿腹影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。水的转运主要靠超滤完成超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：腹膜两侧的静水压差血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统）影响淋巴回流的因素腹腔内液体量↑→淋巴回流量↑腹腔内压力↑→淋巴回流量↑横隔淋巴管开放状态↑→淋巴回流量↑体位–卧位立位活动增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差↑增加透析液葡萄糖浓度；减少透析液留腹时间；夜间干腹腹膜对水的通透性↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面积？面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹腔内静水压↓减少留腹透析液剂量淋巴回流量↓减少留腹透析液剂量，减少腹膜淋巴管开放的药物？增加腹透液剂量时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加。对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。——2L增加至2.5L——增加腹透液浓度的变化超滤量增加4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加至4.25%——减少腹透液留腹时间的变化葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。增加CAPD的清除率：最主要三种选择增加交换次数增加留腹液量提高透析液浓度腹膜溶质转运特性的检测腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。腹膜透析的处方腹膜平衡试验腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类腹膜透析的基本方式CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类腹膜透析的处方透析液的种类PD-2PD-4氨基酸葡聚糖腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类处方制定与调整的目标溶质平衡容量平衡腹透的溶质清除目标K/DOQI2006Kt/Vurea≥1.7/wkforalltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea≥1.7/weekforCAPDandAPDCreatinineClearance45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)中国腹透SOP2010每周KT/Vurea≥1.7容量平衡的临床目标项目标准备注血压体表水肿体重心胸比例正常或高，不需或需使用降压药不肿干体重？目标体重或理想体重“Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重“Thomson”体重低于此值就出现低血压男0.5，女0.5-0.55血压和容量关系错综复杂最低标准*体重是水分、肌肉和脂肪的总和,不易掌控无法判断脱水量左室肥厚、心包积液、横位心；吸气程度、测量部位等影响因素*AliK.KI2002;62(s81):s8-s16-还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等30腹膜透析的处方实施评估处方修订处方实施处方初始处方的制定透析处方的内容腹透方式（CAPD,DAPD,APD)24小时总灌注量每次交换的灌注量每个周期透析液的留腹时间交换次数透析液的糖浓度,钙浓度初始处方的制定依据临床状态体表面积残肾功能临床状态生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD)容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度)钙磷水平(生理钙,高钙)初始处方的制定依据体表面积美国PD人群平均1.85m2中国PD人群平均1.65m2初始处方的制定依据体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质初始处方的制定依据残肾功能相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例残余肾功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2残余肾功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk残肾GFR2ml/minCAPD：BSA1.7m2→2－4×2.0L/天BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天残肾GFR≤2ml/minCAPD：BSA1.7m2→3－5×2.0L/天BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天初始处方的制定初始处方的剂量2L3-4/天适用大多数人群评估患者参数体表面积临床状态残余肾功能制定第1个月处方4周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估和处方调整临床评估营养评估清除率评估治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据PET调整处方再次评估，确保透析充分性常规随访，评估透析充分性处方的制定及调整步骤初始处方的制定具体透析方法1.每次交换量与留置时间交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度留置时间取决于水分与溶质的清除目标在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤效果及时调整留置时间！初始处方的制定具体透析方法2.透析液的糖浓度与钙浓度糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5％开始调整，长期的大剂量高糖透析有一系列副作用钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平处方的调整及注意点初始处方制定后的调整流程定期透析充分性的评估和处方调整临床评估营养评估清除率评估治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据PET调整处方再次评估，确保透析充分性常规随访，评估透析充分性4周后进行腹膜平衡试验腹膜功能的评估患者比例膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高转运0.82︳1.03•膜效率很高•溶质转运快•葡萄糖的吸收快•达到超滤目标可能较难•有低白蛋白血症的危险53%高平均0.65︳0.81•膜效率高•溶质转运好•超滤好31%低平均0.50︳0.64•膜的效率较低•溶质转运有点慢•超滤好6%低转运0.34︳0.49•膜的效率很低•溶质转运慢•没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率•超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15％，HA34％，LA38％，L13％PET对处方调整的意义溶质转运速率定义脱水效果溶质清除选择透析方式高转运HighD/P0.81-1.03D/Do0.26差佳APD(CCPDNPDDAPD)高平均转运HighaverageD/P0.65-0.81D/Do0.26-0.38较好佳各种PD低平均转运LowaverageD/P0.5-0.65D/Do0.38-0.49佳佳或不足Ccr4ml/min采用CAPDCCPD体表面积大者采用高剂量透析9升/天低转运LowD/P0.5D/Do0.49-0.61佳不足高剂量PD或HD增加溶质清除的方法:处方调整的方法1）增加腹透液每次交换的留腹剂量2）增加腹透液每次交换的留腹时间3）增加腹透液交换次数4）增加腹膜透析超滤量处方调整中的容量平衡临床症状开始评估可逆因素饮食不当培训不足生活方式不当过度疲劳留腹时间透析液浓度机械因素漏液梗阻包裹移位处方问题通过腹透处方增加水分清除缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。增加腹透交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。处方调整的方法通过非腹透处方：加强利尿，限水，限盐处方调整注意事项(1)密切观察残肾功能的下降溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状,搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等)水分清除的下降:容量负荷过多的表现溶质与水分清除的下降程度不一定同步!及时处方调整以补充残肾功能下降(2)目前处方中需要解决的问题溶质的平衡?容量的平衡?两者兼有?(3)处方调整后可能带来的问题溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?)容量失衡?(浮肿或过度脱水?)处方调整注意事项