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食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐次/天□腹痛□腹泻次/天性状□水样便□水泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□其他：□黑便□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：四、就诊前是否使用抗生素：□是□否五、既往病史：门诊号*：是否住院：□是□否住院号：姓名*：性别*：□男□女监护人姓名：身份证号：出生日期*：年月日联系方式*：病人属于*：□本县区□本市其他县区□本省其他城市□外省□港澳台□外籍现住址*：省市县（区）（填写详细）患者职业*：□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时死亡时间：年月日时六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时□是□否2年月日时□是□否3年月日时□是□否年月日时□是□否序号样本编号*样本类型*样本数量*采样日期备注1□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他年月日