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1文件运城市卫生局运城市财政局运市卫农字[2012]18号关于印发《运城市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知各县（市、区）卫生局、财政局：现将《运城市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请遵照执行。二０一二年二月二十七日2运城市2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案为了提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障能力，规范定点医院医疗行为、简化参合农民就医补偿程序，使参合农民充分享受党和国家新农合惠民政策。依据《山西省卫生厅、财政厅关于印发2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》，结合我市实际，制定本实施方案。第一章筹资标准及补偿模式一、筹资标准2012年，筹资标准为290元/人，其中每人每年中央财政补助132元、省级财政补助54元、市级财政补助19.8元、县级财政补助34.2元、个人缴费50元（今年，市县两级新增配套8元，按照市县财政分担比例计算，市级人均增加1.6元，县级人均增加6.4元）。2013年，个人缴费标准由50元提高到60元。二、补偿模式2012年延续“门诊统筹﹢住院统筹”补偿模式。第二章基金分配新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。一、门诊统筹基金3按照当年统筹基金总额的20%分配，设立专项科目，实行门诊统筹总额预付制度，用于普通门诊和特殊病种大额门诊。二、住院统筹基金住院基金为总基金减去门诊基金、风险基金和家庭账户结余资金后的资金。用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助及特定病门诊治疗费用补偿。三、风险基金中央、省、市、县四级财政配套资金（包括预拨）到位后第二个月按当年统筹基金筹资总额10％提取风险基金。动用风险基金时,由县级经办机构提出申请,县级卫生、财政部门审核,市级卫生、财政部门同意，报省卫生厅和财政厅批准后方可使用。第三章门诊补偿一、补偿范围门诊补偿分普通门诊和特殊病种大额门诊（慢性病、地方病、“大病”）。其中普通门诊由村卫生室、乡镇卫生院承担，基金按人均45元分配；特殊病种大额门诊由批准的定点医疗机构承担，基金按人均13元分配。门诊统筹基金结余可结转下年使用，经市新农合管理中心批准后可开展特殊人群健康体检，也可由县级新农合经办4机构申请，经同级卫生、财政部门同意，报请市、省级卫生、财政部门批准后可转入住院统筹基金。（一）普通门诊1、治疗项目：常见病的诊治。一般诊疗费（包括：挂号费、诊查费、注射费、静脉输液费），灌肠、小型清创缝合、小换药、针灸、火罐、小儿推拿、妇科上药、关节复位等常规性治疗。2、医技检查项目：B超、心电图、X线透视、拍片、血常规、尿常规、便常规、肝功等化验。此类项目仅限于乡镇卫生院。3、材料：一次性输液器、注射器、胶布、敷料、输液贴等低值医用消耗品。（二）特殊病种大额门诊1、慢性病、“大病”门诊治疗。各县（市、区）列入慢性病、“大病”门诊治疗的病种应不少于20种，病种范围在省《方案》确定的30个病种中选择（见附件），申报市新农合管理中心备案。2、地方病。根据地方病发病情况，病种由县级新农合经办机构申报，市新农合管理中心批准后执行。二、补偿比例与额度（一）普通门诊：门诊补偿不设起付线，补偿比60%/次，封顶线不低于100元。具体补偿办法由各县（市、区）制定，报市新农合管理中心批准后执行。5（二）慢性病、地方病门诊：每次费用按60%补偿，每月补偿费用不超过50元，全年累计补偿不超过600元。（三）“大病”门诊：每次费用按60%补偿，每月补偿费用不超过350元，全年累计补偿不超过4200元。三、补偿程序（一）普通门诊：乡、村两级医疗机构对参合农民门诊就医者，一律实行直接补偿。定点医疗机构定期向新农合经办机构上报参合农民签名的门诊处方、各项门诊辅助检查申请（报告）单、收费收据、《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿登记表》、《新型农村合作医疗普通门诊统筹补偿月报表》等资料，经县级新农合经办机构审核后次月拨付补偿费用。（二）特殊病种大额门诊（慢性病、地方病、“大病”门诊治疗）：市域内各级定点医疗机构对参合农民门诊就医实行直接补偿。定点医疗机构定期向患者所在县级新农合经办机构上报《特殊病种大额门诊补偿汇总表》、《特殊病种大额门诊补偿月报表》、《特殊病种大额门诊补偿登记表》及参合患者身份证或户口本、《合作医疗证》复印件、支付凭证、购药处方、购药发票等资料。县级新农合经办机构经审核后次月拨付补偿费用。（三）跨乡及外出人员就医：实行新农合信息化管理的县（市、区），参合农民县域内门诊就医实行跨乡跨村直接补偿；长期外出务工、求学、居住人员门诊补偿办法由县级6新农合经办机构制定，报市新农合管理中心备案。第四章住院补偿一、补偿比例及范围定点医疗机构住院起付线、补偿比例按医疗机构评审级别分类设定，具体见下表：单位：元、%医疗机构一级甲等及以下三级乙等及以下（公立医院）三级甲等民营医院省外乡镇卫生院及社区服务中心县级市级市内市外省内市内市外省内起付线10030050060080050020002000补偿比85%75%65%60%55%65%50%50%注：外地市公立医疗机构按起付线800元，补偿比55%执行。（一）新农合信息化网络实施后，参合农民市域内跨县公立医院住院就医实行同级别互认，定点医疗机构一律实施直接补偿。（二）参合农民无责任方意外伤害住院费用列入补偿范围。具体办法由各县（市、区）制定，报市新农合管理中心批准后执行。（三）盐湖区户籍参合农民患传染病在运城市传染病医院住院就医按县级补偿标准执行。（四）住院病人入院前3天内能作为确诊住院病种依据的本院门诊辅助检查，其费用纳入住院补偿范围。7二、起付线、封顶线每次住院均需扣除起付线；因病情需要转院治疗者，只需扣除最高级别医疗机构的起付线；儿科住院病人，比照同级医疗机构起付线减半执行；错过缴费期的婴儿住院时享受参合父亲或母亲起付线、补偿比，与父亲或母亲合计一个封顶线；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。参合农民当年就医费用累计补偿（门诊加住院补偿）不超过15万元；列入提高保障水平范围的重大疾病不设封顶线。三、正常产住院分娩参合孕产妇正常产住院分娩，在享受妇幼项目补助的基础上实行定额补偿，乡镇卫生院（一级助产机构）300元/人，县级以上医院（二级助产机构）450元/人。四、重大疾病医疗保障全面实施乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核及儿童白血病和先心病的大病保障，补偿比例提高到70%。将肺癌、I型糖尿病、急性心肌梗塞等12种疾病纳入保障范围，切实减轻参合农民医药费用负担（按省随后下发的文件精神执行）。五、残疾人保障将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言8语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。开展此项工作的医院提出申请，县级新农合经办机构审核、市级新农合管理中心批准后进行补偿。六、特定病门诊治疗恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（透析期）、白血病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用参照同类级别医院住院标准执行，半年扣除一次起付线。七、保底补偿参合农民省外住院就医补偿费用过低时，实行保底补偿，按医药总费用扣除起付线后的40%给予补偿。参合农民在市级定点医院发生的住院医药费用，在补偿范围内费用中扣除起付线后，核定的住院补偿费用低于起付线50%者，按起付线50%补偿；超过起付线50%，但不足起付线者，按核定的住院费用补偿；住院补偿范围内费用不足起付线者，按总费用的40%给予补偿。市内各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例不高于15%（不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用），高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担（注：政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用）。八、支付方式改革各定点医疗机构要开展单病种付费工作，限额内费用由9新农合基金按定额支付、参合农民按实际住院费用的自付比例支付、超出限额部分由定点医疗机构承担。县（市、区）在开展单病种付费、项目付费、床日付费以及混合支付方式的基础上，积极探索总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式，逐步建立住院费用总额控制机制。（《运城市新农合支付方式改革实施办法》由运城市新农合管理中心制定）九、外地就医（一）参合农民到市域外住院就医须经县级新农合经办机构同意，否则在补偿范围内费用下浮10%，且不再享受二次补偿待遇。（二）长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，在居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交户口所在地新农合经办机构审核，按同级别医疗机构比例补偿。具体办法由县（市、区）新农合经办机构制定，报市新农合管理中心批准后执行。（三）参合农民在市域内定点医疗机构住院，定点医院需在３日内通过电话、传真或网络等方式向县级新农合经办机构通报备案，否则，扣除所在定点医院补偿患者费用的10%。十、建立二次补偿调节机制当年基金结余较多时，可启动二次补偿工作。县（市、区）要按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的10指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号），结合实际制定补偿方案，经市新农合管理中心批准，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，使当年统筹基金结余不超过当年统筹基金总额的15%。第五章药品使用村卫生室用药目录为国家基本药物目录。乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录和省补充基本药物目录。市域内公立医疗机构使用《山西省新型农村合作医疗药物目录（2011版）》内中药制剂，所用药品提高10%补偿；实行信息化管理后，县级及以上定点医疗机构使用《国家基本药物目录》内药物，所用药品补偿比例提高10%；民营医疗机构经审批后可参照执行。实行单病种付费方式者除外。《山西省新型农村合作医疗药物目录（2011版）》内进口药品，定点医院使用需提出申请，报市新农合管理中心批准方可纳入补偿范围。第六章诊疗项目和医疗服务设施的补偿一、不予支付的诊疗项目（一）服务项目类1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等。112、请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。（二）非疾病治疗项目类1、各种非功能性、非治疗性项目的手术、治疗处置费用。如：美容、整容、矫形、单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、斜视、视力矫正、厚唇变薄唇、矫治口吃、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。2、各种减肥、增肥、增高、健美、戒烟等项目费用。3、各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询等）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定等）、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。4、各种预防、保健性诊疗等项目费用。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐12杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。3、各种自用的检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等诊治器械。4、省物价部门无收费标准或规定不可单独收费的医疗服务和诊疗项目（执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫[2008]55号）中的附件2）。（四）治疗项目类1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色