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兰坪县中医院临床科室病历质控季度分析统计表时间：2012年科室：外科外科病历质控季度分析统计表时间：2012年第一季度出院病历数80甲级病历数76乙级病历数4丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%78入院诊断正确率%100治愈45好转30病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%100抗菌药物使用率%55%平均住院天数14床位使用率50出院平均费用（元）2430三日归档率%96.6存在问题：1、病历存在涂改现象；2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误然应用药物商品名等问题；3、上级医师查房录上级医师签名不及时；4、病历存在大量涂改现象。5、归档病历中仍存在漏项、空项问题；6、病历中存在丢失化验单、检查单问题。整改措施：1、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班；2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量；3、要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况。4、上级医师在查房第二天应及时做到前面，在签名前要对医师书写内容进行审核，切实担负起上级医师的职责，减少医疗安全的发生针推科病历质量控制小组签名：外科病历质控季度分析统计表时间：2012年第二季度出院病历数96甲级病历数93乙级病历数3丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%78入院诊断正确率%100治愈40好转49病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%96抗菌药物使用率%51.2平均住院天数12床位使用率54.5出院平均费用（元）2250三日归档率%95.6存在问题：1、病历存在归档不及时；2、上级医师查房录上级医师签名不及时；3、病历中存在丢失化验单及检查单现象4、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果5、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误然应用药物商品整改措施：1、科室病历控制小组也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量；2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量；3、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的；针推科病历质量控制小组签名：外科病历质控季度分析统计表时间：2012年第三季度出院病历数100甲级病历数95乙级病历数5丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%92.6入院诊断正确率%100治愈70好转23病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%95.2抗菌药物使用率%48平均住院天数11床位使用率58.8出院平均费用（元）2286三日归档率%97.7存在问题：1、涂改病历现象比较普遍，影响了病历的真实性；2、医师护士间的填写内容不一致；3、三、七日上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医师水平，中医药方面指导欠缺；；4、病历首页中规范填写的项目未写全5、病程记录和首次病程记录书写不完善；6、查房记录，不规范，记录不完善，不详细。整改措施：1、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量，病历中严禁涂改；2、病案首页必须填写完整、准确，漏项、缺项将给予处罚；3、医护加强沟通，保证书写内容一致性，减少医疗安全的发生。4、介于上述问题，特别是《中医病历书写基本规范》，我院又一次组织病理书写规范的讲课，特邀请医务科科长张金成来院讲座指导学习，我相信通过学习，加上大家的努力，在医疗质量，病历质量方面会更上一个台阶。5、对多次出现问题的医师，进行院内通报。外科病历质量控制小组签名：外科病历质控季度分析统计表时间：2012年第四季度出院病历数80甲级病历数78乙级病历数2丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%85入院诊断正确率%100治愈40好转6病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%94抗菌药物使用率%5.7平均住院天数21.6床位使用率57.7出院平均费用（元）2714三日归档率%97.3存在问题：1、病历存在涂改现象；2、病历中存在上级医师不及时签名现象；3、45、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果。整改措施：1、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班；2、科室病历质量控制小组也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查，对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量；3、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的；科室病历质量控制小组签名：