《鼻窦炎》PPT课件

鼻窦炎鼻的解剖两个鼻孔:前鼻孔、后鼻孔三个鼻甲（鼻道）：上、中、下四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦鼻窦解剖特点窦口小与鼻腔粘膜连续各窦口比邻各鼻窦特点鼻-鼻窦炎Rhino-sinusitis1、上颌窦：2、额窦：均开口于中鼻道3、筛窦：前组筛窦合称为前组鼻窦后组筛窦：开口于上鼻道后组4、蝶窦：开口于蝶筛隐窝鼻窦窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房中鼻甲、中鼻道、额窦及上颌窦自然开口鼻窦炎的概念及分类鼻窦炎是以鼻及副鼻窦粘膜炎性改变为特征的一组炎性疾病，国际上目前没有统一的分类方法。1997年美国AAOHNS(TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery)将其分为急性鼻窦炎：病程4周；亚急性鼻窦炎：病程4－12周；慢性鼻窦炎：病程12周；周期性急性鼻窦炎：每年发作4次，每次持续7－10天，缓解其缺乏慢性鼻窦炎症状；慢性鼻窦炎的急性发作等5类鼻窦炎的概念及分类2004年，美国5家协会联合召开会议，试图制订临床可行和更为合理的分类标准将鼻窦炎分为4类：①急性鼻窦炎；②慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉；③慢性鼻－鼻窦炎伴有鼻息肉；④变应性真菌性鼻窦炎。鼻窦炎的概念及分类将鼻息肉正式纳入了鼻窦炎范畴，而不再作为一个独立的疾病看待，并着重强调了鼻内镜及影像学(CT或MRI)检查在鼻窦炎诊断中的必要性［8］，这与我国目前正在执行的分类标准有许多相同之处（见海口标准）。急性鼻窦炎(acutesinusitis)-----定义鼻窦粘膜：急性卡他性炎症急性化脓性炎症累及：骨质周围组织邻近器官并发症化脓性球菌急性鼻窦炎(acutesinusitis)----病因1．窦口受阻：鼻中隔偏曲、异物（填塞物）、息肉、肿瘤。2．邻近病灶：上颌第二双尖牙和第一、二磨牙感染，拔牙时损伤窦壁等等引起牙源性上颌窦炎。3.鼻窦创伤骨折4.其他：游泳潜水、气压改变、全身抵抗力下降发生率：上颌窦—筛窦—额窦—蝶窦病因全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差特应性体质局部病因鼻腔疾病窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因全身病因•疲劳•受寒•营养不良•维生素缺乏•卫生差局部病因•鼻腔疾病窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因全身病因•疲劳•受寒•营养不良•维生素缺乏•卫生差局部病因•鼻腔疾病•邻近病灶窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因全身病因•疲劳•受寒•营养不良•维生素缺乏•卫生差局部病因•鼻腔疾病•邻近病灶•直接感染窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因全身病因•疲劳•受寒•营养不良•维生素缺乏•卫生差局部病因•鼻腔疾病•邻近病灶•直接感染•鼻腔填塞窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病因全身病因•疲劳•受寒•营养不良•维生素缺乏•卫生差局部病因•鼻腔疾病•邻近病灶•直接感染•鼻腔填塞•气压骤变窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气病理卡他期贫血→血管扩张→水肿→细胞浸润化脓期坏死→脱落→小血管出血→化脓扩散骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症临床表现全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽局部症状鼻塞嗅觉减退脓涕头痛急性鼻窦炎(acutesinusitis)----症状鼻塞流脓涕嗅觉减退头痛：定位----窦腔所在部位，前组鼻窦在面颊部、前额；后组鼻窦在头顶、枕部、颞部。定时----额窦炎—“懒汉病”头痛的特点前组：头颅表面，前部头痛（额）后组：头颅后部，后部头痛（枕）特定部位、时间规律脓性分泌物细菌毒素粘膜肿胀↓神经末稍急性鼻窦炎(acutesinusitis)----检查1．前鼻镜：嗅沟、中鼻道、总鼻道有脓意义大2．位置试验3．上额窦诊断性穿刺4．X线照片5．鼻窦CT或MRI检查局部红肿压痛上颌窦：颌面下睑额窦：额部眶内上角筛窦：鼻根、内眦蝶窦：无检查局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺鼻腔检查检查局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺鼻腔检查检查局部红肿压痛鼻腔检查X线检查上颌窦穿刺鼻窦内窥镜检查检查局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺X线检查诊断1．急性鼻炎过程中全身及局部症状↑2．鼻塞、多脓涕、头痛3．鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流4．X线证实急性鼻窦炎(acutesinusitis)--各鼻窦炎的特征头痛压痛脓涕CT急性上颌窦炎早晨轻、下午重尖牙窝中鼻道上颌窦急性额窦炎上午重、下午轻眶内上角中鼻道额窦、晚上消急性筛窦炎较轻眶内壁中鼻道或嗅沟筛窦急性蝶窦炎蝶窦急性上颌窦炎部位前额颌面、上磨牙特点晨起轻，午后重急性上颌窦炎鼻粘膜充血中、下鼻甲脓涕特点中鼻道息肉少或无急性筛窦炎部位内眦、鼻根头顶特点前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎急性筛窦炎部位内眦、鼻根头顶特点前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎急性筛窦炎鼻粘膜充血中甲、筛泡脓涕特点中鼻道、嗅裂息肉中鼻甲急性额窦炎急性蝶窦炎鼻粘膜充血•中鼻甲前段脓涕特点•中鼻道前段息肉•少或无•中鼻甲后段•嗅裂、中鼻甲后端•中鼻甲后端真空性头痛急性鼻窦炎(acutesinusitis)----治疗原则•根除病因•保证引流通畅•控制感染•预防并发症一般治疗抗炎治疗体位引流物理治疗上颌窦穿刺上颌窦穿刺部位:1.5cm方向:外眦并发症•面颊皮下气肿、感染•眶内皮下气肿、感染•翼腭窝感染•气栓慢性鼻窦炎(chronicrhinosinusitis,CRS)----定义是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发于急性鼻窦炎之后多数与变态反应有关慢性鼻窦炎是由于鼻-鼻窦引流通气功能失调而引起的鼻窦内粘膜反复发作的渗出性炎症病变的疾病,或由于某些特异性原因而引发的鼻窦内粘膜增值性炎症病变的一种疾病.慢性鼻窦炎(CRS)----病因慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎感染阻塞变态反应慢性鼻窦炎(CRS)----病理分三型：水肿浸润型（息肉样变型）浸润型浸润纤维型慢性鼻窦炎(CRS)----临床表现全身症状精神不振易倦头昏记忆减退局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍慢性鼻窦炎(CRS)----检查鼻镜检查同急性鼻窦炎，唯中鼻甲肥大，息肉样变性CT可以明确诊断慢性鼻窦炎(CRS)----诊断根据症状、检查、鼻窦CT扫描均可明确诊断慢性鼻窦炎(CRS)检查和诊断病史口腔咽部检查X线、CT鼻窦穿刺超声检查鼻腔检查慢性鼻窦炎(CRS)检查和诊断－鼻腔检查充血、肿胀、肥厚、息肉前组鼻窦炎-中鼻道上颌窦炎-中鼻道后额窦炎-中鼻道前前组筛窦炎-中鼻道后组鼻窦炎-嗅裂慢性鼻窦炎(CRS)检查和诊断病史鼻腔检查口腔咽部检查鼻窦穿刺超声检查X线、CT检查上颌窦积液慢性鼻窦炎(CRS)慢性上颌窦炎黏膜增厚慢性鼻窦炎(CRS)上颌窦积液慢性鼻窦炎(CRS)慢性上颌窦炎炎性息肉慢性鼻窦炎(CRS)慢性上颌窦炎慢性鼻窦炎(CRS)慢性鼻窦炎(CRS)----诊断标准(海口标准)1、症状和体征:主要:鼻塞、鼻溢、头痛、面部疼痛或压迫感、嗅觉障碍次要:发热、口臭2、成人诊断标准:症状和体征持续8周或每年发作4次,每次发病不少于10天(急性感染期经内科治疗4周后,CT仍显示有影像学改变).3、儿童诊断标准:症状和体征(除成人症状体征外还可有咳漱、烦躁不安)持续12周或每年发作6次,每次发病不少于10天(急性感染期经内科治疗4周后,CT仍显示有影像学改变).慢性鼻窦炎(CRS)----分型分期(海口标准)Ⅰ型:鼻窦炎1期:单侧或双侧中鼻道解剖异常(反向中甲、泡性中甲、钩突肥大内移、巨大筛泡等等)2期:单侧鼻窦病变或双侧鼻窦仅限于筛窦病变3期:双侧筛窦伴有一个鼻窦病变4期:双侧筛窦伴有2个以上鼻窦病变Ⅱ型:单发鼻息肉Ⅲ型:多发鼻息肉病Ⅳ型:手术后复发鼻息肉病慢性鼻窦炎(CRS)----分型分期1型：单纯型慢性鼻窦炎1期：单发鼻窦炎2期：多发鼻窦炎3期：全组鼻窦炎2型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉3型：多发鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生慢性鼻窦炎(CRS)----并发症眶内感染。球后视神经炎。骨髓炎，感染可累及颅内，发生硬脑膜外脓肿、脑膜炎及脑脓肿。、扁桃体炎、喉及气管炎症；脓涕咽入胃部，可致胃肠功能紊乱。鼻窦炎作为全身病灶之一，还可引起关节和心脏等处的并发症。慢性鼻窦炎(CRS)----治疗以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强调全身、局部系统的药物治疗和手术后处理的综合性治疗过程，它包括三个方面的内容：手术前、后系统的药物治疗；正确手术方式的选择与实施；连续的手术后的局部处理。慢性鼻窦炎(CRS)----治疗抗感染抗生素的选择最好根据细菌培养及药敏实验的结果选择用药。一般分为全身应用和局部应用2种方式，目前，美国FDA允许的可用于治疗鼻窦炎的六种抗生素（1997）分别为：amoxicillin/clavulanate、oracarbef、cefprozil、levofloxacin、clarithromycin及cefuroximeaxetil。慢性鼻窦炎(CRS)----治疗抗变态反应抗变态反应是临床综合治疗CRS的重要手段，其意义优于抗感染。根据临床观察和文献报道，伴有变态反应的临床综合治疗效果明显差于无变态反应者。糖皮质激素是临床推荐首选用药，并以局部应用为主。糖皮质激素可以广泛的抑制炎性因子的表达及炎性细胞的增殖，并在炎症的各个阶段都发挥作用，因此对治疗CRS鼻粘膜紊乱的免疫反应或超敏反应，具有不可替代的作用。同时也必须注意其副作用，尽管随着鼻局部皮质类固醇结构和剂型的改进，有良好的肝脏首过代谢，减少了在体内的蓄积，但同样有出现严重不良反应的报道，特别是对肾上腺皮质功能的影响，可以导致肾上腺皮质功能不足，甚至肾上腺皮质危象。组胺受体拮抗剂可以根据临床症状选用，可以有效缓解鼻塞、流涕、鼻痒等症状。对于变态反应严重的患者可以根据ARIA的建议，采用阶梯疗法，应用皮质类固醇激素及抗组胺药物进行治疗。慢性鼻窦炎(CRS)----治疗粘液促排剂和鼻腔灌洗主要在保守治疗及围术期应用，有利于粘膜受损纤毛功能的恢复。主要药物有吉诺通、强力稀化粘素及生理盐水及高渗盐水的冲洗（NaCL3.5%或5%）等。慢性鼻窦炎(CRS)----治疗上颌窦穿刺：兼具诊断和治疗作用。穿刺部位：下鼻道并发症：出血，气栓，眶感染慢性鼻窦炎(CRS)----治疗鼻窦置换疗法：适用筛窦、额窦、蝶窦原理：间隙吸引抽出窦内空气，使之形成负压，从而将药液吸入窦内。置换法慢性鼻窦炎(CRS)----治疗：手术治疗（1）去除病因手术：鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、肥大或息变中鼻甲部分切除术（2）上颌窦根治术（3）鼻内窥镜手术：FESS慢性鼻窦炎(CRS)----治疗（1）麻醉：翼腭窝上颌神经阻滞麻醉;（2）眶下神经阻滞;（3）唇龈沟粘膜下浸润麻醉;（4）切开粘膜，粘膜骨膜一起全层剥离;（5）暴露尖牙窝，凿开前壁骨质;（6）扩大前壁洞口，清理病变组织;（7）凿开上颌窦内侧壁骨质形成下鼻道对孔图示上颌窦根治术鼻内镜鼻窦手术的目标和原则手术本身并不能直接治疗鼻窦黏膜的炎症，手术的目标是为鼻窦黏膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境五个基本原则：结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留。了保证手术质量，系统的围手术期治疗是十分必要的。(1)手术前期(手术前7－10天)：其原则是：全身应用抗生素及局部类固醇激素，对于有明确变态反应的患者可以加用全身类固醇激素，一般多采用口服，如强的松40～60mg，每日一次。(2)手术中期(8～10天)：此期的主要目的完善术前检查，明确CRS的类型，确定手术范围及麻醉方式，完成手术。手术前的用药原则同手术前期准备，手术后全