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困难职工帮扶申请表申请人职工姓名性别年龄工作单位单位电话家庭住址联系电话全家月收入所属系统是否在档困难职工（在档编号）所在社区是否纳入城市低保（低保证号）主要家庭成员姓名与户主关系年龄工作单位或所在学校岗位（年级）月收入说明家庭月总收入（元）工资失业金低保金补贴其它累计申请救助形式家庭困难详细情况注：若是城镇（农村）低保户、残疾贫困户、重大疾病或其他特殊困难请付上有关证明。申请人单位工会意见村（居、社区）意见主席（签字）：年月日经办人：年月日帮扶中心意见市总工会意见经办人：年月日领导签批：年月日注：说明栏中请注明退休、内退、在职、待岗、失业等。