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建设项目竣工环保验收需提供的材料（请认真查看以下各项说明）（请各单位务必于2014年1月10日前将资料报区环保局，以下资料均为一式五份）一、验收申请登记卡（见附件1）（表2的监测数据空着就行，其中表4—表7无需打印）一式五份二、验收监测委托书（格式、内容仅供参考见附件2）一式五份三、验收项目的环评批复一式五份（复印件就可以）四、现场监督检查表（手填）一式五份五、验收申请无固定格式一式四份六、企业环境管理组织机构及环保规章制度（5份，加盖公章），主要包括：1）管理机构2）规章制度3）辐射事故应急方案4）安全培训和健康管理5）企业制定的监测方案郑州职业病防治院未在省厅备案不具备监测资质附件1核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请登记卡项目名称建设单位(盖章)项目地点法人代表联系人联系电话邮政编码环保部门填写收到申请日期编号说明一、本验收申请登记卡根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法（国家环境保护总局令第13号）编制。二、销售、使用放射源和射线装置的单位均需填写此卡，本卡为竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收时由建设单位按要求填写。三、表格中未尽事宜可另加附页说明。四、在封面页上建设单位需加盖公章。五、本表一式5份。六、本申请表主送负责核技术应用项目竣工验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。处理放射性伴生矿的建设项目不属于核技术应用建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核技术应用建设项目才需填写的内容。表1项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质新建□改扩建□技术改造□其它□（示以√）环评报告（书）表审批部门、文号及时间辐射防护投资万元环评文件编制单位环保设施施工单位建设时间投入试生产时间环保验收监测单位环保验收监测时间放射性同位素及射线装置放射源核素名称数量活度（Bq）类别工作场所（位置）非密封放射性物质核素日等效最大操作量（Bq）级别工作场所射线装置名称数量管电压（Kv）/管电流（mA）类别工作场所（位置）表2验收项目执行情况环境保护手续申报登记环境影响评价文件辐射安全许可证规章制度机构建设同位素及射线装置管理程序同位素及射线装置源使用程序人员安全培训计划事故应急方案个人剂量监测档案辐射防护用品工作场所放射性标志布局放射源暂存库屏蔽监测仪器排风安全连锁装置----------放射性废物废放射源数量贮存情况废物形状重量贮存情况其他贮存情况监测内容点位数值点位数值点位数值γ剂量率X剂量率监测数据中子剂量率表面α污染表面β污染废水总α、总β浓度空气氡及子体浓度年有效剂量职业人员获证人数公众表3主要辐射环境问题及放射源、射线装置使用情况简介：表4验收组意见：验收组长（签字）年月日表5验收组成员名单姓名单位职务/职称电话组长表6县（市）/区环境保护部门初审意见:(公章)经办人(签字)年月日表7市环保行政主管部门验收意见：环辐验〔〕号(公章)经办人(签字)年月日附件2(单位名称)核技术应用建设项目竣工环境保护验收委托书_(监测单位名称)：根据国家建设项目的有关要求，现委托贵单位对我公司的Ⅴ类、Ⅳ类放射源和Ⅲ类射线装置进行竣工环境保护验收监测。本次验收我单位涉及的Ⅴ类、Ⅳ类放射源和Ⅲ类射线装置如下：1.Ⅴ类放射源_____枚；2．Ⅳ类放射源_____枚；3.Ⅲ类射线装置_____台。请贵单位依据相关标准，于年月日前完成验收监测工作。_(单位名称/盖章)年月日