2013抗血小板治疗中国专家共识解读

2013抗血小板治疗中国专家共识解读一、背景中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来国内外抗血小板治疗相关临床试验结果和最新的指南组织专家撰写本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。二、抗血小板药物种类及药理作用常用抗血小板药物有以下几种：1.血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，是目前抗血小板治疗的基本药物。2.二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。3.血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂：血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。4.其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体-1（Prolease-ActivatedReceptors，PAR）拮抗剂。三、冠心病的抗血小板治疗（一）慢性稳定性心绞痛临床推荐：（1）如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75～150mg/d。（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。（二）急性冠状动脉综合征（ACS）1.UA/NSTEMI临床推荐：（1）所有患者立即口服阿司匹林300mg，75～100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。（3）需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。（4）计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非紧急手术。2.STEMI临床推荐：（1）立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75～100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。（2）使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300～600mg，维持量75mg/d，至少12个月；②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300～600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。（3）需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI患者。（4）对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。（三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗1.PCI后抗血小板治疗临床推荐：（1）如无禁忌证，PCI后阿司匹林75～150mg/d长期维持。（2）接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。（3）无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。2.CABG后抗血小板治疗临床推荐：（1）CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100～300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2～4h停用。（2）CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75～150mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。（四）ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗UA/NSTEMI：（1）对所有缺血事件中、高危而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次／天维持；（2）在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。STEMI：（1）对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次／天维持；（2）在年龄≤75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。无论植入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。CABG：急诊CABG术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。（五）冠心病特殊人群的抗血小板治疗1.高龄患者临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。（3）使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂需严格评估出血风险。（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。2.非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗临床推荐：（1）择期手术尽可能推迟至植入BMS6周或DES12个月后。（2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前7～10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。（3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。（4）根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。3.慢性肾脏疾病（CKD）临床推荐：（1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。（3）对严重肾功能不全（GFR＜30ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂需减量。4.心力衰竭临床推荐：（1）伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75～150mg/d或氯吡格雷75mg/d。（2）不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。（3）扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。四、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗（一）非心源性卒中临床推荐：（1）抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～150mg/d。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。（2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架植入患者，应联合氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100～300mg/d。（二）心源性卒中1.心脏瓣膜病临床推荐：（1）合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。（2）对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。（3）对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。2.人工瓣膜置换后临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d，保持国际标准化比值（INR）2.0～3.0。3.卵圆孔未闭（PFO）临床推荐：（1）既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。（2）在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50～100mg/d。（三）卒中急性期临床推荐：（1）未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用阿司匹林150～300mg/d，急性期后阿司匹林75～150mg/d。（2）溶栓治疗者，抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。（4）对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。五、心房颤动临床推荐：（1）卒中高危患者（CHADS2≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2＝1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2＝0）可不服用抗血栓药物。（2）发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。（3）卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。植入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3～6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。（4）出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，植入BMS者二药联用1个月，DES者1年。六、周围动脉疾病（PeripheralArlerialDisease，PAD）临床推荐：（1）对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75～100mg/d或氯吡格雷75mg/d。（2）踝肱指数（ABI）减低（≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。（3）除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。（4）在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛他唑（100mg，2次／天）可改善临床症状并增加步行距离。七、心脑血管疾病的一级预防临床推荐：（1）合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75～100mg/d：男性≥50岁或女性绝经期后、血压控制到＜150/90mmHg、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖（体质指数≥28kg/m2）、早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病史）、吸烟。（2）合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。（3）不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。（4）所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。（5）对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。八、抗血小板治疗的其他主要问题（一）抗血小板治疗出血风险评估和处理临床推荐：（1）用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。（2）采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。（3）胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。（4）输血对预后可能有害，血液动力学稳定、红细胞压积≥25％或血红蛋白水平＞70g/L患者不应输血。出血并发症的预防处理：预防出血包括选择安全的药物、适宜剂量、减少联合抗栓和抗血小板治疗的时间以及选择桡动脉径路等。目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法。输注新鲜的血小板是唯一可行的方法。尽管输血对临床预后有不利影响，血液动力学稳定，血红蛋白水平低于70g/L时输血可获益。（二）血小板反应多样性（VariabilityofPlateletResponse，VPR）临床推荐：（1）VPR由多因素、基因多态性所致血小板反应差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。（2）可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测。（3）存在氯吡格雷低反应性时，可增加氯吡格雷的剂量，加用或换用抗栓药物，需注意高出血风险。在氯吡格雷低反应的患者中，其他新型P2Y12受体抑制剂也应是一种选择。