2013护理质量持续改进方案

2013年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。通过护理质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现护理质量和患者安全的持续改进护理质量管理目标基础护理质量指标优质护理服务病房覆盖率≥80%护理工作满意度95%基础护理合格率≥90%（90分合格）特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理文书书写合格率≥95%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）洗手依从性≥95%洗手正确率≥95%腕带佩戴率100%用药医嘱正确执行核对程序≥95%年事故发生率0严重差错发生率≤0.5/百张床护理不良事件上报≥10例/百床/年年压疮（可避免的）发生率0高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（80分合格）护理技术操作合格率≥95%（85分合格）护理人员参加考试考核人数达100%专科护理质量指标各专科制定本科室特殊的质量指标护理质量管理的组织结构：医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质控组和病区质控小组组成。组长：包庆玫——主管护理质量控制成员：董艳杰王连连李婷婷病区护士长工作质量检查小组：包庆玫王连连李婷婷临床科室护理工作质量检查:护理部及护士长共同完成（一）护理部质控组【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月、周质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、消毒供应中心、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、ICU、急诊等重点部门重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查。夜间护理质量：每周安排两名护士长抽查夜间护理质量。护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。4、每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。6、年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。（二）病区质控组【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。3、定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。【工作安排】1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。（三）质量管理活动小组【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；秘书职责：在组长的领导下完成各项工作，协调关系，资料整理，并为组长出谋划策；组员职责：小组成员都以自愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。护理质量持续改进方案一、落实护理部、病区二级质量控制小组的职责，发挥二级质量控制作用。1.修订各项质量标准，达成质量管理的共识。2.将质量管理的理念传达到每个护士，人人参与管理。二、全面护理质量督导与重点部门定期检查相结合。1.每季度对全院各护理单元的护理质量进行综合督导检查。2.每月对手术室、急诊科、ICU、血液净化中心、消毒供应中心等重点部门进行巡查，发现问题及时解决。3.科室护理质量检查方案详见科室质量检查说明。三、有计划进行护理质量专项追踪检查，保证护理工作重点环节的安全。1.护理部、护士长（或科室质控小组）每月至少一项进行专项追踪。追踪的项目包括：查对制度的执行、压疮高危患者的管理、跌倒/坠床高危患者的管理、手卫生专项管理、护理工作中需要改进的项目专项管理等。2.夜查房每月专项追踪患者基础护理质量、药品安全管理、患者安全管理等的其中一项，每季度循环一次，以获得持续的可比较的数据进行分析、改进。四、制定科学的护理质量管理目标，并有效落实。1.管理目标分为基础护理质量指标和专科护理质量指标两部分，兼顾全员整体护理质量和专科护理质量的管理。2.将护士长目标管理的各项指标进行量化，落实各项数据的收集渠道及准确性。3.运用PDCA、根本原因分析法等管理工具对护理质量分析改进。五、落实患者安全目标的各项措施，重视护理不良事件主动上报及持续改进。1.落实入院患者一般评估、压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒/坠床等意外事件的发生。2.落实ICU患者及其他专科的安全目标管理。3.每月汇总护理不良事件上报，每季度对护理不良事件进行分析，提出改进措施，在护士长例会通报，每半年对全院护理人员通报，起到警示作用。4.完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。5.完善医院内网不良事件上报系统，使用不良事件专用邮箱（[e-mail]），为护理人员上报不良事件开通渠道。6.建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。六、重点落实急危重症患者的护理。1.护理部、护士长对病危、病重患者的访视率达90%。2.现场查看各项护理措施的落实情况，提出改进意见，督促整改。七、提高科室护理文书质控质量，规范护理文书记录。八、发挥各职能部门间的协作，共同解决临床护理工作中存在的问题。九、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出科室反复督导，限期整改。十、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。