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【经典重读】SOGC临床指南胎儿生长受限：筛查，诊断和处理2015-02-10中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志联合重庆围产同步发布文章来源：中国妇产科网2013.8No.295【摘要】背景：胎儿生长受限（IUGR）是一种产科并发症，指胎儿体重低于同胎龄应有胎儿体重第10百分位数以下。管理IUGR，关键在于，区分出病理性生长受限的患者，给予干预，降低发病率和死亡率。目的：本指南旨在建立筛查、诊断和处理IUGR的规范化流程。方法：对比IUGR和正常胎儿体重组，回顾其病史，体格检查，实验室检查（包括生化指标和超声特征），并给出处理方案的建议。价值：分级表格根据证据来源等级从I（最优）-III分级，根据推荐等级从A（最优推荐）-L分级。总结：1、小于胎龄儿的定义是：超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下。这个定义仅仅描述体重位于正常低限，但不指示病理性生长异常。（III）2、胎儿宫内生长受限IUGR是指，受某些病理过程的影响，超声估重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，未达到其应有的生长潜力的胎儿。（III）根据宫高腹围等临床检查数据推断胎儿体重的方法，敏感性和准确性较低，不宜作为诊断依据。一旦发现胎儿体重低于正常，应考虑IUGR可能。（III）3、IUGR的有效筛查诊断，应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史，相关的辅助生育技术的信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。（I）4、虽然宫高测量的诊断价值有限，但仍然是体检筛查中的唯一手段。（I）5、超声生物学估计胎儿体重在10-90百分位之间，结果可能存在至少10%的误差。如果测量胎儿腹围，或腹围联合头部尺寸（双顶径或头围）和/或股骨长估算胎儿体重，可以较好的估算胎儿体重。（II-2）6、区分胎儿生长受限是均称性还是非均称性，最重要的是仔细测量胎儿各系统状况、子宫情况和多普勒监测脐动脉血流。（I）7、如果孕妇具有IUGR高风险，则应在孕19-23周时使用多普勒检测子宫动脉血流筛查，协助产前预测与IUGR及胎盘疾病相关的死产、早产。（II-2）8、如果在IUGR的孕妇中发现子宫胎盘血流灌注不足，应尤其警惕母亲发展成重度先兆子痫的可能。（II-1）9、一旦确定开始IUGR的监测，应重视多普勒监测脐动脉血流及胎儿生物物理学评分，上述检查可作为短期预测胎儿健康情况的有效方法。（I）10、如果发现有异常脐动脉多普勒血流表现，应该进一步检查大脑中动脉血流，静脉导管血流以及脐静脉血流征象。（II-2）11、对于IUGR胎儿，如何进行产科干预，主要取决于超声表现下的胎儿健康情况，如果出现异常胎心、异常先露则应行剖宫产结束分娩。（II-2）12、需要注意监测孕妇先兆子痫的发病可能。（II-2）建议：1、在女性中详细询问病史来筛查IUGR的风险因素。（II-2B）2、告知女性在孕期任何时候都应停止吸烟。（II-2A）3、在早孕及中孕期间，筛查多倍体畸形可以有效提示胎盘功能。如果早孕及中孕期检查结果均异常，则医务人员需警惕胎儿IUGR的风险，其早产和死产风险也增高。（II-1A）4、进一步的检查可以帮助诊断IUGR，比如在19-23周做详细的胎盘超声检查（可以表现为小的、增厚或非正常形态的胎盘），以及子宫动脉血流检查，对于出现的如上异常情况应该提供医疗咨询。如果缺乏诊断性检查，那么就需要严密监测。在偏远地区，医疗服务者需决定是否立即结束分娩，或转运至上级医疗机构。电话咨询及远程医疗也能提供帮助。（II-2A）5、如果没有IUGR的危险因素，孕妇在晚孕期可以不用详细检查超声生物物理评分，无需测量胎儿生物参数、羊水量及脐动脉血流。（II-2D）6、既往有胎盘血流灌注不足综合征病史（比如IUGR、先兆子痫）的孕妇可以给与低剂量阿司匹林治疗，从12-16周开始服用至36周。（I-A）7、存在大于等于两项高危因素的孕妇，也推荐服用低剂量阿司匹林。高危因素包括但不限于以下情况：孕前高血压，肥胖，超过40岁，既往接受生殖辅助技术史，孕前糖尿病（I型或II型），多次妊娠，胎盘早剥病史，胎盘梗塞病史。推荐从12-16周开始服用阿司匹林至36周。（I-A）8、正常孕妇，不需要将脐动脉血流检测列为常规筛查项目。（I-E）9、如果在孕26周后发现宫高测量低于正常数值3cm以上，或宫高无增加，此类孕妇需进行胎儿超声估重及羊水量检测。（II-2B）10、超声检查估计体重低于正常第10百分位数以下胎儿，需进一步加强超声检查，以明确潜在病因，包括胎儿各系统超声，胎盘形态，及子宫动脉和脐动脉的多普勒血流检测。（II-2A）11、量测羊水量可以帮助进行IUGR鉴别诊断，并且有助于发现胎盘血流灌注不足。（II-2B）12、所有超声估计体重或胎儿腹围量测低于正常第10百分位数以下的胎儿都需进行脐动脉多普勒血流检测。（I-A）13、大于24周的IUGR胎儿，进行多普勒检测脐动脉血流可以有效帮助决定产科干预方法，从而降低新生儿围产期死亡率及严重疾病的发病率。（I-A）14、确诊IUGR后，如有可疑胎儿畸形的，超声软指标阳性的，或无明显胎盘血流灌注不足证据的，应行创伤性检查来排除多倍体畸形胎儿。（II-2A）15、IUGR患者，需筛查排除母亲的感染性因素。（II-2A）16、一旦确诊IUGR，应开始严密监测。每两周进行超声下胎儿估重，同时进行多普勒检测脐动脉血流。如条件允许，进一步检查大脑中动脉血流，静脉导管血流以及脐静脉的多普勒血流征象。并依据病情需要增加监测频率。（II-2A）17、如果胎儿生长开始缓慢，羊水指数开始下降，胎儿肌张力减少，胎动减少或消失，则需要更严密的监测（比如每周2-3次），甚至建议住院及制定分娩计划。（II-2A）18、在IUGR患者中，发现异常脐动脉多普勒血流表现（比如舒张末期血流消失或倒置）有重要意义，提示需要及时干预，甚至结束妊娠可能。（I-A）19、无应激试验（NST）可以监测产前胎儿健康情况，但不应该作为IUGR患者检测胎儿的唯一手段。（II-2E）20、如果预计妊娠在34周前结束，母亲应接受地塞米松治疗，其可能可以改善脐动脉血流情况。（I-A）21、如果IUGR患者不需要在37周前结束妊娠，则37周后应考虑是需要严密监测母儿情况继续期待还是及时分娩。（I-A）22、决定计划分娩的机构需有合理设备和人员配置，包括产科医生，儿科或新生儿科医生，麻醉医生，并具备可以进行剖宫产手术的条件。（III-A）【介绍】宫内生长受限（IUGR）是产科医生每天都要面对的问题，IUGR新生儿无论是足月还是早产，死亡率均显著升高。尽管该疾病非常重要，但各项研究仍然缺乏足够的I级证据。本指南的目的旨在给予总结及建议，以期建立IUGR筛查、诊断和处理的流程框架。之前一篇综述（Lausman等，2012）提供了更深的背景知识。总结陈述同前12点建议同前22点IUGR处理流程：筛查病史：母亲、胎儿、胎盘的高危因素；根据早孕超声和末次月经推算的孕周；体检：宫高测量进一步检测：●21三体综合征生化筛查，排除胎盘血流灌注不足；●早孕超声检查核实孕周及了解胎儿颈项部透明层；●如果生化指标有异常，则在孕19-23周行子宫动脉多普勒血流检测；●如果宫高量测小于正常数值3厘米以上，需要行超声下检查：胎儿估重EFW，羊水量AFV或羊水深度DVP，生物物理评分，和/或脐血流多普勒检查。诊断胎儿估重或腹围量测低于正常数值第10百分位数以下。处理进一步检测●如果有多倍体高风险存在，建议羊水穿刺检查；●建议TORCH筛查。母体●持续监测先兆子痫的发生；●建议孕妇禁烟；●建议早孕期起服用低剂量阿司匹林（不包括服用阿司匹林禁忌群体）。胎儿●如无生机（500g和/或24周）：提供多学科团队医疗监护，监测母儿情况直至有生机期。●如有生机（500g和24周）：行超声检查：胎儿估重，羊水量，脐血管多普勒；晚孕时期（-26周）每周监测胎儿生物物理评分，每两周监测生长情况。●如生长持续增长：每周监测胎儿生物物理评分及脐动脉多普勒血流检测，每2周监测胎儿生长；无其他异常情况则接近足月时（38-周）考虑分娩。●如生长缓慢或停滞（34周）：——给予地塞米松；每周2-3次监测；考虑住院；给予母儿医学咨询；给予儿科医学咨询。——如发现异常脐动脉多普勒改变：增加大脑中动脉（MCA）及静脉导管（DV）监测。——如发现脐动脉，MAC，DV及NST均异常：结束妊娠。如果胎儿生物物理评分（BPP）异常，可以选择做NST。——如果多普勒表现异常（如舒张末期血流消失或倒置）而BPP及NST正常：继续严密监测BPP和脐血管多普勒（每周2-3次）；如果BPP或脐血管多普勒继续恶化，或MCA/DV异常，建议结束妊娠。●如34周：——如果羊水量、BPP及多普勒血流检测均正常：每周监测直至37周后，持续监测并考虑分娩。——如果羊水量异常（羊水量AFV125px或最大羊水深度DVP50px），BPP和/或多普勒表现异常：考虑结束妊娠。【讨论】IUGR可以导致新生儿围产期发病率和死亡率升高。指导临床医生的I级证据为数不多，局限于少数高质量试验。人群研究表明，母亲高龄、辅助生殖技术、妊娠并发症等，均可增加IUGR的风险及晚孕期死产。现有证据的有效应用，可以降低如上风险，比如在中孕时期全面筛查胎盘功能，以期提高因胎盘血流灌注不足引起的IUGR新生儿的预后。由于IUGR有很多原因，一旦考虑IUGR的诊断，应进行详细的胎儿系统超声检查，如果发现胎儿异常，软指标阳性，或潜在的胎盘灌注不足的征象则更应进行进一步检查。由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR，没有证据明确药物干预有效，但从几项试验及meta分析的累积数据来看，低剂量阿司匹林可以起到作用。相比之下，尚无证据支持注射用抗凝药物肝素的防治IUGR的作用。由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR，36周以后可以考虑结束妊娠，如延迟分娩需加强胎儿监测。如何更有效的早期干预IUGR仍需进一步的研究。分娩后的胎盘病理检查可以帮助研究潜在的病因，而且可以作为产后医疗咨询随访的理论基础。由于严重IUGR而进行分娩，可能引起产妇明显的情绪紧张，随访时应记录心理健康状态和家庭情况。