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输尿管结石诊断治疗指南（2013年修改）主编邓耀良广西医科大学第一附属医院副主编邢金春厦门大学附属第一医院编委兼秘书张晓春北京大学第一医院编委安瑞华哈尔滨医科大学附属第一医院陈兴发西安交通大学医学院第一附属医院高小峰第二军医大学长海医院黄旭元上海第二医科大学附属仁济医院刘春山西医科大学第一附属医院刘国庆南方医科大学附属佛山妇幼保健院唐正严中南大学湘雅医院钟红兴澳门科技大学附属医院目录一、输尿管结石的分类二、输尿管结石的诊断方法三、输尿管结石的治疗四、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗五、输尿管结石临床治疗中常见并发症发生的高危因素及处理六、输尿管结石治疗效果的评估及随访一、输尿管结石的分类㈠输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。1.解剖学分段输尿管有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.影像学分段为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。目前输尿管结石的治疗手段主要为输尿管镜、经皮肾镜（PCNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。㈡输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。本指南将输尿管结石分为三类：直径5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径10mm的结石。㈢输尿管结石的成分90％以上的输尿管结石是在肾内形成而下移至输尿管的，除非存在输尿管的梗阻病变，否则原发于输尿管的结石很少见。因此，输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。㈣X光平片上的结石影像一般分为x线阳性结石和阴性结石两种。所谓阳性结石指的是在X光平片上可以观察到结石影像的泌尿系统结石，在X光平片上观察不到结石影像的称之为阴性结石。㈤输尿管结石的病因输尿管结石的形成病因与肾结石病因大致相同。参考文献1.Arrabal-PoloMA,Arrabal-MartinM,Garrido-GomezJ.Calciumrenallithiasis:metabolicdiagnosisandmedicaltreatment.SaoPauloMedJ.2013Mar;131(1):46-53.2.吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学.山东.山东科学技术出版社，2004年3.FulghamPF,AssimosDG,PearleMS,PremingerGM.ClinicalEffectivenessProtocolsforImagingintheManagementofUreteralCalculousDisease:AUATechnologyAssessment.JUrol.2013Apr;189(4):1203-13.doi:10.1016/j.juro.2012.10.031.Epub2012Oct22.二、输尿管结石的诊断方法1.超声（推荐）超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考。因此，可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT增强检查者，可首选超声检查。由于腹腔脏器的干扰，超声诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，对于5mm的上尿路结石，超声诊断的敏感度为96%，特异度接近100%，而对于所有部位的结石，其敏感度和特异度分别为78%和31%。此时，需结合病史或其他检查方法以明确诊断。经直肠或阴道的腔内超声检查诊断输尿管下段结石的敏感性和特异性几乎达到100%。2.非增强CT扫描（Non-contrastCT，NCCT）或者CTKUB（UnenhancedCTofthekidneys,uretersandbladder）（推荐）CT检查分辨率比KUB高，可发现1mm的结石，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。输尿管阴性结石在CT上的主要表现为：（1）高密度影；（2）结石以上输尿管扩张积水；（3）较小结石(直径0.6cm)可见输尿管结石周围有轮缘征出现。此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，同时还能评估肾脏炎症情况。螺旋CT进行三维重建可以更准确地估计出结石体积，术前准确判断结石负荷（stoneburden），对治疗方法的选择提供重要的依据。由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。所以，对肾绞痛患者，可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。研究显示，以前采用的单层螺旋CT诊断结石的敏感度和特异度达到96-100%和92-100%，对于微小的结石容易出现漏诊。多层图像质量优于单层CT相同扫描层厚的图像，16层螺旋CT行5mm层厚扫描相当于直接薄层0.625mm扫描效果，对结石诊断特异度及敏感度接近100%。国外文献中提出了CTKUB（UnenhancedCTofthekidneys,uretersandbladder）的概念，即全泌尿系CT平扫，国外一些医疗机构已经开始用CT代替传统的KUB和IVU作为诊断泌尿系结石的标准，CTKUB可作为输尿管结石的首选确诊方法。3.腹部平片（KUB）（推荐）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。肠道内容、软组织钙化、结石X线阻光性差以及患者过度肥胖等因素,常常会影响KUB对输尿管诊断的准确性，文献报道，KUB对泌尿系结石敏感度和特异度分别为44-77%和80-87%，明显低于CT。因此，如果有条件应选用CT检查确诊输尿管结石。但是KUB有助于X线阳性或者阴性结石的鉴别。KUB上的高密度影有时需与腹腔内的一些钙化影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等相鉴别，此时可加行侧位片、IVU，或者CT检查。4.静脉尿路造影（IVU）（推荐）IVU一般应结合KUB检查进行分析，可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。常规剂量显影不良时，可行大剂量造影剂IVU检查以了解患侧肾功能情况，对治疗方法的选择有一定的参考价值。5.CT增强+三维重建（CTU）（可选择）CTU是将螺旋CT扫描与IVU检查相结合的一种检查方法，可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水的情况。对于输尿管结石合并有肾结石并且需要同时治疗的患者，可行CTU检查评估肾脏情况，可以作为IVU的替代检查。由于造影剂的存在会影响结石的观察，因此，一般情况下不应该把CT增强作为常规检查。此外，CTU的价格比较高，并且比IVU需要接受更高的放射剂量。6.逆行肾盂造影（RGP）（可选择）属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。7.磁共振尿路成像（MRU）（可选择）由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查（IVU或CT）的患者可考虑采用。8.输尿管镜检查(可选择)属于有创检查，且常需在麻醉下进行，不作为常规检查方法。仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用，如发现结石可以行一期碎石或取石。输尿管镜技术可以用于诊断妊娠期输尿管结石，与超声检查比较，输尿管镜技术对输尿管结石诊断准确率可达100%，同时可避免X线、核磁对胎儿可能造成的辐射危害。9.放射性核素（可选择）放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。参考文献1.VarmaG,NairN,SalimA,etal.Investigationsforrecognizingurinarystone.UrolRes2009,37(6):349-52.2.高婉仪，曾永威，邓学斌，等.三维腔内彩色多普勒超声与经腹超声、DRIVP诊断输尿管下段阴性结石的对比研究.南昌大学学报(医学版)，2012，52（1）:45-51.3.YapWW,BelfieldJC,BhatnagarP,etal.EvaluationofthesensitivityofscoutradiographsonunenhancedhelicalCTinidentifyinguretericcalculi:alargeUKtertiaryreferralcentreexperience.BrJRadiol.2012,85(1014):800-6.4.EkiciS,SinanogluO.Comparisonofconventionalradiographycombinedwithultrasonographyversusnonenhancedhelicalcomputedtomographyinevaluationofpatientswithrenalcolic.UrolRes,2012,40(5):543-7.5.KennishSJ,WahTM,IrvingHC.UnenhancedCTfortheevaluationofacuteuretericcolic:theessentialpictorialguide.PostgradMedJ.2010,86(1017):428-36.6.KennishSJ,BhatnagarP,WahTM,etal.IstheKUB:Kidneyureterbladderradiographredundantforinvestigatingacuteuretericcolicinthenon-contrastenhancedcomputedtomographyera?ClinRadiol2008,63(10):1131-5.7.TürkC,KnollT.，PetrikA.,etal.GuidelinesonUrolithiasis.EuropeanAssociationofUrology2012,12-17.8.王杭,王国民.CT尿路成像和IVU检查诊断泌尿系统疾病的比较研究.中华泌尿外科杂志,2010