2013第7版神经内科本科教学ppt第十章中枢神经系统感染

InfectiousoftheCentralNervousSystem第十章中枢神经系统感染性疾病神经病学(第7版)2CNS病原体细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜概念神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus)血行感染概念直接感染CNS感染途径第一节病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)HSV感染引起的急性感染性疾病-急性坏死性脑炎最常累及颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害。6HSV-2主要潜伏在骶神经节，感染性器官HSE多由HSV-1引起，口腔、呼吸道原发感染，潜伏在三叉神经节，感染成人。少数儿童&青年为原发性感染。10%由HSV-2引起，多原发且主要发生在新生儿（经产道感染）HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制病理脑组织水肿、软化、出血、坏死，以颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面明显。不对称分布。镜下见血管周围淋巴细胞浸润形成袖套状，神经细胞变性坏死，胶质细胞增生。神经细胞和胶质细胞核内嗜酸性包涵体，内含疱疹病毒颗粒和抗原。病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理1.任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月临床表现2.临床常见症状:头痛、轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失、偏瘫偏盲、失语、共济失调、不自主运动1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安&幻觉)3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(谵妄\昏迷）或去皮质状态,早期即可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现脑脊液压力正常或升高细胞数增多（1000*106）,淋巴细胞为主，可见红细胞，蛋白轻中度增高，糖氯化物正常确诊:HSV-1的IgM、IgG抗体滴度1:80,呈4倍增加(》2次)；血/脑脊液抗体40；早期快速诊断:HSV-DNA(+)（发病2周内送检）CSF一般不能分离出病毒辅助检查脑电图弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)4-5天内可正常辅助检查影像学检查--CT额颞叶局灶性水肿,T1WI低信号、T2WI高信号T1T2影像学检查--MRI辅助检查16辅助检查脑活检：金指标淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体①口唇或生殖道疱疹史,②急、重，上感前驱症状③精神症状、意识障碍,癫痫发作、局灶性神经体征④CSF红白细胞数增多。⑤EEG:额颞为主的弥漫性异常⑥CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶⑦特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断临床诊断依据18诊断辅助检查依据HSV特异性抗体显著变化趋势活检、病理发现细胞核内包涵体；原位杂交发现病毒核酸PCR检测HSV-DNA(+)（发病2周内送检）脑组织、CSF病毒分离、培养、鉴定。19发热\头痛&呕吐癫痫发作:全身或部分性发作精神症状:淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构智能障碍:定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力等减退或丧失局灶神经组织损害症候:失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等颈强\脑膜刺激征(+)严重者可有意识障碍,发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点20肠道病毒性脑炎:夏秋多见\恢复较快\病后2-3周自愈\病初胃肠道症状\PCR查病毒核酸带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史\病情轻\预后好&CT无出血性坏死、CSF检出该病毒抗体鉴别诊断21巨细胞病毒性脑炎:少见,常见于免疫缺陷者\亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损\脑白质受损为主，症状多样，精神症状、癫痫少见，MRI多发脑白质病变，免疫抑制剂有效，病毒学检查阴性。鉴别诊断无环鸟苷(阿昔洛韦):抑制病毒DNA合成副作用:皮疹震颤\癫痫发作\谵妄\血尿&血清转氨酶暂时升高等，疑诊者可诊断性治疗更昔洛韦:治疗1.抗病毒治疗早期诊断和治疗是降低死亡率的关键2.免疫治疗干扰素\转移因子治疗5.对症支持治疗重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,高热:物理降温\抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗3.肾上腺皮质激素4.抗菌治疗减轻炎症反应及水肿合并感染者相应治疗第三节新型隐球菌脑膜炎皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌宿主免疫力低下时致病鸽子饲养者高发新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见脑膜增厚&血管充血脑组织水肿，脑回变平，脑沟脑池肉芽肿、结节、脓肿，脑室扩大蛛网膜下腔胶样渗出物病理大体脑膜淋巴细胞浸润脑膜\脑池\脑室&脑实质有大量隐球菌脑实质很少炎症反应镜下头痛持续性进行性加重间歇性早期低热1.起病隐袭,进展缓慢免疫低下可急性发病发热\无发热,头痛&呕吐可发现全身性真菌感染证据临床表现◙明显的颈强&Kernig征◙颅内压增高体征：眼底脑室梗阻--脑积水◙局灶性体征：肉芽肿蛛网膜粘连—颅神经受损脑实质受损如精神、人格、记忆临床表现2.神经系统体征1.CSF压力常增高淋巴细胞数蛋白含量糖涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查2.CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的颅内占位性病变感染源脑积水等3.肺部X线可见:类似结核病灶肺炎样改变肺占位病变辅助检查病史:慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病(如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗)病程:慢性隐袭临床表现:脑膜炎症状体征等确诊:CSF墨汁染色检出隐球菌1.诊断诊断&鉴别诊断其他亚急性\慢性脑膜炎：病原学检查◙结核性脑膜炎◙梅毒脑膜炎：颅底脑膜炎多见CSF病原体检查可鉴别脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎CSF&CT增强扫描可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.抗真菌治疗两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物，需逐渐增量氟康唑(fluconazole):对隐球菌脑膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差治疗2.对症&全身支持治疗颅内压增高:脱水剂,防治脑疝形成脑积水:侧脑室分流减压术防治并发症本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高未治疗者常在数月内死亡,平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症,在数年内病情反复缓解&加重预后35•男性19岁，咽痛咳嗽，发热39℃，经5天后好转，2周后出现四肢末端麻木、无力，逐渐加重，于第三日四肢呈完全性下运动神经元瘫痪，呼吸困难，双眼闭不严，面无表情，构音障碍，不能吞咽。首先应想到的诊断：散发性脑炎；急性脊髓炎；GBS；周期性麻痹；急性脊髓灰质炎36•男性21岁，发热38℃，周身不适，3天后好转。7天后，先觉双下肢无力，逐渐加重，次日双下肢完全瘫痪，二便潴留，胸6以下深、浅感觉消失。腰穿压颈通畅，脑脊液无色透明，化验正常。应考虑的诊断：GBS；急性脊髓硬膜外脓肿；脊髓出血；急性脊髓炎；急性脊髓灰质炎37某患，讲话缓慢，走路蹒跚，睁眼、闭眼站立均有倾倒现象。病变部位最大的可能是：小脑前庭系统脊髓后索基底神经节丘脑38男60岁，走路时双脚有踩棉花感，睁眼站立稍不稳，闭目站立不稳明显加重，查体双下肢深感觉障碍。其病变部位：小脑脊髓后索脊髓侧索脊髓后角大脑额叶39格林-巴利综合征患者发病后第七天，出现舌咽、迷走神经功能障碍，四肢瘫痪，呼吸肌麻痹，首要的处理是A、应用肾上腺皮质激素B、及早进行鼻饲C、应用抗菌素D、气管切开，辅助呼吸E、应用B族维生素40有关面神经炎的治疗，哪一个不正确？A、使用皮质类固醇激素治疗B、维生素B族药物C、肌注抗生素D、理疗E、康复治疗41新型隐球菌脑膜炎常通过下列哪条途径发病A输血B母婴传播C上呼吸道侵入D经周围神经上行入颅内E经血管鞘入颅内42有关面神经炎，下列不正确的是：A、是面神经的急性非特异性炎症B、常单侧受损C、累及面部所有表情肌及咀嚼肌D、可伴味觉障碍及听觉过敏E、急性期治疗的关键是应用肾上腺皮质激素4329岁,女,二周前出现双下肢无力,次日双上肢亦感沉重,并双眼睑闭合不全,一周后不能行走,双上肢不能抬举,今上午声音嘶哑,胸闷,气促,无排尿障碍。最可能的诊断是:A.重症肌无力B.急性脊髓炎C.格林-巴利综合征D.桥脑肿瘤E.周期性麻痹4429岁,女,二周前出现双下肢无力,次日双上肢亦感沉重,并双眼睑闭合不全,一周后不能行走,双上肢不能抬举,今上午声音嘶哑,胸闷,气促,无排尿障碍。最重要的辅助检查:A.肌电图B.头颅CTC.脑脊液检查D.血生化检查E.头颅正侧位片45一名20岁男子,左耳疼痛、闭目不全、左口角流涎3天。检查:左外耳道有较密集疱疹,左额纹消失、左Bell征(+)、左闭嘴无力,其余神检正常,以下哪项治疗为不当的?A.口服维生素B族药物`B.局部保温C.大量皮质类固醇类药物治疗D.保护左眼结膜、角膜E.按摩左侧面肌46面神经炎应防止发生面肌萎缩口腔感染下颌关节脱位面肌痉挛角膜溃疡47AIDP起病1周必有的症状四肢迟缓性瘫肌肉萎缩二便潴流四肢手套袜套样感觉减退脑脊液蛋白－细胞分离现象48GBS特征性改变末梢型感觉障碍四肢迟缓性瘫颅神经损害神经根性疼痛脑脊液蛋白－细胞分离49左侧面神经炎的主要表现左眼睑不能闭紧，露齿口角歪向左侧左眼睑不能闭紧，露齿口角歪向右侧眼睑闭合正常，露齿口角歪向左侧左眼睑不能闭紧，露齿口角无歪斜眼睑闭合正常，露齿口角歪向右侧50患者男性23岁。既往体健,两周前出现双下肢无力伴尿潴留而入院。检查发现:双下肢肌力Ⅱ级,脐以下感觉缺失。入院后进行腰穿,脑脊液检查结果正常在本病的病因中,最不可能的因素为:A.细菌感染B.病毒感染C.疫苗接种D.免疫反应E.不明原因51患者男性23岁。既往体健,两周前出现双下肢无力伴尿潴留而入院。检查发现:双下肢肌力Ⅱ级,脐以下感觉缺失。入院后进行腰穿,脑脊液检查结果正常患者已住院治疗2个月,生活尚无法自理,今后应采取哪一种方法可获得较佳效果?A.继续应用糖皮质激素B.增加营养摄入C.加大B族维生素剂量D.加强肢体功能锻炼E.手术治疗