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肺结核的影像学诊断总论肺结核是呼吸系统常见疾病。在肺结核的诊断和鉴别诊断中，结核菌素试验、痰菌检查和痰培养及X射线检查都是不可缺少的。其中普通X射线检查在发现病变、鉴别诊断及观察治疗过程中病变的演变，均具有重要作用。痰菌阴性且X射线诊断表现不典型时，将肺结核误诊为其他疾病者并不少见。因而，肺结核与其他疾病的鉴别诊断仍是放射科医生值得重视的实际问题。总论2008年卫生部《中华人民共和国卫生行业标准》（ws288-2008）中的肺结核诊断标准：凡肺结核疑似病例都需要具备一定的影像学表现，即使有结核病流行病学史和症状者也不能诊断为疑似病例；而欲诊断为肺结核临床诊断病例者都必须具备相应的影像表现。也就是说，如无肺结核的影像学表现都不能诊断为肺结核的疑似或临床诊断病例。对于痰涂片阴性的肺结核病例无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学表现来判定。肺结核病理学肺内基本病理学改变：渗出性病变；增殖性病变；变质性病变。在肺内的演变取决于：结核菌的数量；结核菌的毒力；机体的抵抗力；机体的过敏性。病理学改变肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。以渗出为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎。此种病变发生在病变早期，或机体的免疫力低下、细菌量多、毒力强或变态反应较强情况下。病理学改变菌量较少，毒力较低，或人体抵抗力较强，对结核杆菌产生一定的免疫力时可发生以增生为主的变化。以增生为主的病变则形成具有一定特征性的结核结节。典型结核结节的中心是干酪样坏死，其外围可见类上皮细胞及郎罕巨细胞，最外围为淋巴细胞。病理学改变以变质为主的病变多由渗出性病变或增生性病变发展而来，在菌量大、毒力强、机体抵抗力低或变态反应增高情况下发生，表现为病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支气管播散。当人体抵抗力增强时，细菌可逐渐被控制、消灭，病变可以吸收、纤维化、纤维包裹或钙化。临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、咳痰、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现（补充）。肺结核—临床分期（一）进展期：--新发现活动性病变--病变较前增大增多--新出现空洞或空洞增大--痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。肺结核—临床分期（二）好转期：--病变较前缩小；--空洞闭合或缩小；--痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：--病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；--空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上，属于临床治愈；再2年，连续阴性，则为临床痊愈。肺结核的基本X射线影像云絮状阴影：这种阴影中央密度较高而周边部较淡薄，故边缘模糊。云絮状阴影常占几个小叶或次肺段。云絮状阴影的病理基础主要是渗出性肺泡炎。当病变好转时，云絮状阴影可完全吸收；如果病变恶化，病灶内的干酪样坏死区可以扩大，坏死物液化排出后可形成急性空洞，同时易发生支气管播散。云絮状阴影肺结核的基本X射线影像肺段、肺叶或一侧肺阴影：这类阴影的病理基础比较复杂，根据我们的观察包括以下6种情况：①以渗出为主的浆液性或纤维素性肺泡炎。②干酪性肺炎。③慢性非特异性炎症与多数小结节病灶。④纤维化和纤维性空洞。⑤肺硬化。⑥肺不张。肺段、肺叶或一侧肺阴影肺结核的基本X射线影像结节状阴影：结节状阴影是大体病理标本上的小结节状病灶的直接反映。直径在1cm以下，常为多发。病灶的边缘多较清楚，但也有结节状病灶边缘比较模糊。结节状阴影肺结核的基本X射线影像球形或肿块阴影：其病理基础为纤维组织包裹或未完全包裹的干酪性坏死灶，直径在lcm以上。根据结核瘤的起源不同，可将结核瘤分为四型：①肺炎型：起源于渗出浸润性病变。②肉芽肿型：起源于增生性病变。③空洞阻塞型：由于空洞阻塞而引起；④支气管型：由于较大支气管结核病变向外发展而引起。球形或肿块阴影肺结核的基本X射线影像空洞影像：急性空洞在X射线上表现为在大片的致密阴影中有形状不规则的密度减低区，常为多发。如及时给予有效的抗结核治疗，急性空洞一般较易愈合。在慢性空洞中，干酪性空洞和纤维性空洞的X射线表现也有所区别。净化空洞的洞壁菲薄，约1mm左右。空洞分类根据壁的厚薄分：虫噬样空洞薄壁空洞（壁厚〈3mm）厚壁空洞（壁厚〉3mm）虫噬样空洞薄壁空洞厚壁空洞肺结核的基本X射线影像条索状、星状阴影及钙化阴影：条索状阴影和星状阴影的病理基础是纤维化。条索状阴影的长短不一，边缘比较清楚。星状阴影有多个尖突，边缘比较清楚。钙化阴影显示为密度比干酪样病变更高的斑点状阴影，含钙成分高的钙化阴影的密度可与金属相似。条索状及钙化阴影条索状及钙化阴影结核病的分类（一）1.原发型肺结核(Ⅰ型)：原发综合征（补充）；胸内淋巴结结核2.血行播散型肺结核(Ⅱ型)：急性粟粒型；亚急性或慢性血行播散型3.继发型肺结核（Ⅲ型）：渗出浸润为主型；干酪为主型；空洞为主型4.结核性胸膜炎(Ⅳ型)：结核性干性胸膜炎；结核性渗出性胸膜炎；结核性脓胸结核病的分类（二）5.其它肺外结核(Ⅴ)：骨结核（补充）；肾结核（补充）；肠结核（补充）；结核性脑膜炎（补充）原发型肺结核（Ⅰ）原发综合征：大多发生于儿童。结核杆菌经呼吸道吸人后，经支气管、细支气管、肺泡管到肺泡，表现为圆形、椭圆形或斑片状的边缘模糊的阴影，也可表现为肺段或肺叶阴影。因病人系初染结核，故结核杆菌很快侵入淋巴管，并经淋巴管进入局部淋巴结，于是引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，此时在X射线片上可见原发病灶、增大的肺门淋巴结以及两者之间淋巴管炎所致的条索状阴影。原发综合症原发综合症原发型肺结核：多见于少年儿童，有低热轻咳盜汗，典型病灶影像学呈哑铃状。原发综合症原发型肺结核（Ⅰ）支气管淋巴结结核：原发综合征的原发病灶吸收而仅有胸内淋巴结增大者称为支气管淋巴结结核。在X射线上把淋巴结增大状如肿块、边缘光滑者称为肿瘤型，而把增大淋巴结周围的肺组织发生渗出性炎症，致使增大淋巴结边缘模糊者称为炎症型。肿瘤型和炎症型都不是固定的，可以互相转化。支气管淋巴结结核胸内淋巴结结核血行播散性肺结核（Ⅱ）大量结核杆菌一次侵入或短期内反复侵入血液循环引起急性粟粒性肺结核；较少量结核杆菌在较长时间内屡次侵入血液循环引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。急性血行播散型肺结核特征：起病急，多有高热，或呼吸困难，影像学呈粟粒病灶分布、大小、密度均匀。亚急性或慢性血行播散型肺结核特征：呈小结节影，缺乏特征性。急性粟粒性肺结核在x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特点是“三均匀”，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。肺内阴影出现的时间较临床症状晚1—3周，病灶或为增生性的，或为渗出性的，多数渗出性病灶可融合形成两肺弥漫阴影。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核在不同病例，病灶发生变化或吸收所需的时间不同，短者为3—5周，长者需7—27个月，大多数病例需16个月左右。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。亚急性或慢性血行播散性肺结核往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。亚急性或慢性血行播散性肺结核此型结核好转时，病灶可以吸收、硬结或钙化；恶化时可融合扩大、甚至溶解播散，也可发展成慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结核（Ⅲ）最常见的类型。好发于尖后段及背段，大多表现为云絮状影。大多见于成人，多数为内源性，极少为外源性，淋巴结多不大。基本病变：渗出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶；纤维性病灶；钙化性病灶；结核性空洞；肿瘤样病灶。浸润型肺结核渗出浸润为主型大多呈斑片状或云絮状好发于尖后段以及背段可见散在支气管播散灶有时尚可见引流支气管浸润型肺结核在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。浸润型肺结核浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结核春芽征（外周的小叶中心性结节连于不透光的线状支气管即终末支气管，像发芽的树枝）浸润型肺结核浸润型肺结核--干酪为主型（结核球）表现为圆形或椭圆形，好发于尖后段与背段。多数为单发少数多发，大小多为2cm～3cm，其轮廓多较光滑整齐，密度较高而且较均匀，空洞者则以厚壁多见，可见环形或斑点钙化，与胸膜间可见粘连带，邻近可见卫星病灶。右下肺结核球右肺上叶结核球结核球右肺上叶结核球干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。多发生在机体抵抗力极差、对结核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸润型肺结核恶化进展或支气管播散所致。浸润型肺结核--干酪性肺炎在X射线上表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞所引起的不规则透明区。浸润型肺结核--干酪性肺炎此型结核好转时可吸收或纤维化，也可演变成慢性纤维空洞型肺结核。如治疗不及时，病变难以控制，病人可迅速死亡。浸润型肺结核--干酪性肺炎浸润型肺结核--干酪性肺炎浸润型肺结核--空洞为主型锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞，伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶；同侧和／或对侧可见支气管播散病灶；同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状；纵隔被牵拉向患侧移位，同侧胸廓塌陷；多可见胸膜增厚，肋膈角变钝。结核空洞干酪性空洞：可以呈圆形、椭圆形或不规则形，其大小为2—3cm。在X射线上表现为空洞壁较厚。纤维性空洞：亦可呈圆形、椭圆形或不规则形。洞壁较薄，一般约1—3mm。纤维空洞周围有条索状阴影，其病理基础是纤维组织的增生。浸润型肺结核--空洞为主型干酪性空洞纤维性空洞浸润型肺结核--慢性纤维空洞型肺结核此型由浸润型肺结核及血行播散型肺结核发展而来，是结核性病变在长期发展过程中时好时坏的结果。在痰中可找到结核菌，故是结核病的传染源之一。浸润型肺结核--慢性纤维空洞型肺结核在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴影、空洞阴影、球形或肿块阴影、纤维索条及钙化阴影，以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点。在患侧可发生胸廓塌陷、肺门及纵隔向患侧移位、胸膜增厚粘连。浸润型肺结核--慢性纤维空洞型肺结核由于广泛的肺纤维化可引起支气管扭曲扩张和肺血管床的破坏，因此可导致肺动脉高压和肺源性心脏病。结核性胸膜炎可见于原发性结核或继发性结核。它可以因结核病灶的直接蔓延，也可因结核菌经淋巴管逆流至胸膜，还可是弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。结核性胸膜炎（Ⅳ）当胸膜表面仅有少量纤维素渗出时，可使胸膜发生增厚粘连。下部的胸膜增厚粘连在X射线上仅表现为肋膈角钝，膈肌运动受限。当胸膜发生浆液渗出(偶为出血性或化脓性)时，随着液体量的多少、有无包裹形成及病变部位的不同，在X射线上可有不同的表现。结核性胸膜炎（Ⅳ）左侧胸腔积液胸腔积液横裂积液右上肺结核并右肺底积液右包裹性积液肺结核的不常见影像表现1．直径大于4cm的结核瘤：巨大的干酪性病灶；部分呈分叶状边缘；邻近胸膜可见粘连；可伴放射冠状索条；较容易误诊为肺癌肺结核的不常见影像表现2．肺段或肺叶阴影：孤立的肺段或肺叶影多见于尖后段或背段也可见于中叶或舌叶密度较均匀或不均匀有时可见空洞或支扩肺段或肺叶体积缩小肺结核的不常见影像表现3．纵隔和／或肺门淋巴结增大：①两侧纵隔淋巴结增大；②肺门及纵隔淋巴结肿；③一侧纵隔淋巴结肿大；④一侧肺门淋巴结肿大；上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别；两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别；一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别。增强扫描示隆突下、左肺门多发肿大融合呈团块影淋巴结呈环形强化，其内为低密度影，左上叶开口处见一外压性气管狭窄。左侧管壁光