2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业

2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业近年来，碘过量受到了国际甲状腺学界和地方病学界的高度重视。国际权威学术组织于2001年首次提出了碘过量的定义（尿碘大于300微克/L），一致认为碘过量可导致甲状腺功能减退症、自身免疫甲状腺病和乳头状甲状腺癌的发病率显著增加。高碘同低碘一样会危害人体健康，会引起高碘甲状腺肿等不良反应，甚至造成碘源性甲亢。不少群众误认为碘补得越多越好是错误的。消除错误观念，合理补碘，保证我国居民的碘营养状态始终处于安全的范围，免受碘缺乏和碘过量的危害是目前的首要问题。请分析：1.简述碘可耐受的最大摄入量，以及大剂量碘及碘化物的不良反应。答：成人碘推荐摄入量为150ug/d；可耐受最高摄入量为1000ug/d碘化物不良反应1.急性反应可于用药后立即或几小时后发生，主要表现为血管神经性水肿，上呼吸道水肿及严重喉头水肿。2.慢性碘中毒表现为口腔及咽喉烧灼感、唾液分泌增多，眼刺激症状等。3.诱发甲状腺功能紊乱长期服用碘化物可诱发甲亢。碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿，故孕妇及乳母应慎用。2.简述成人、儿童、孕妇哺乳期妇女的推荐碘摄入剂量答：0－59个月学前儿童90微克/天6－12岁学龄儿童120微克/天12岁以上成人150微克/天孕妇和哺乳期妇女200微克/天3.简述碘过量的日常防治方式1.在非碘缺乏地区补充碘盐:1996年,实行全民食盐加碘法规以后,国家摈弃了1979年国务院颁发的《食盐加碘防治地方性甲状腺肿暂行办法》中规定的“病区居民供应碘盐,非病区不供应碘盐”的政策,在全国范围内不加区别地实行了全民食盐加碘。实行USI前的1995年的国家级碘缺乏病监测结果显示:全国居民MUI165μg/L,全国仅有4个省的MUI低于100μg/L。当时在非缺碘地区补充碘盐的理由是这些地区的甲状腺肿的患病率增高,但是地方病学界和甲状腺学界的专家都知道碘缺乏和碘过量都可以导致甲状腺肿发生,碘之外的致甲状腺物质还有百余种,所以不能将甲状腺肿的原因都简单地归咎于碘缺乏。我国著名内分泌专2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业家朱宪彝教授在1980年曾指出:“至全国供应碘盐后,致甲状腺肿的物质就会暴露出来〔8〕。”碘缺乏病专家于志恒教授最近明确指出,“我国在补碘防治碘缺乏病过程中已经发生了分布范围较广,人数较多的高碘甲状腺肿”〔14〕,“看来全民食盐加碘的‘全’字需要重新认识,全国一刀切的食盐含碘剂量也需重新考虑改进”〔15〕。2.碘盐浓度严重超标:1996年,国家卫生部和中国轻工总会颁发的《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》规定我国碘盐含量标准(国标GB546121992):加工为50mg/kg;出厂不低于40mg/kg;销售不低于30mg/kg;用户不低于20mg/kg。根据国家级监测报告,1997年我国居民家庭碘盐的中位数达到37mg/kg;1999年我国居民家庭碘盐的中位数达到42.3mg/kg;两次监测结果都显著高于《纲要》规定的标准。也就是说仅从食盐一个渠道,1999年我国居民平均每天每人摄入碘即达到423μg(按每天每人食用10g食盐计算)。3.国际权威组织的错误导向:在全民食盐加碘问题上一直存在着一个误区,即碘摄入量的安全剂量范围问题。国际权威组织WHO、ICCIDD多年来认为“每天1000μg的碘摄入量对健康成年人是安全的”。有关政府部门在解释《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》时也指出:“有人担心吃碘盐的安全问题,专家论证的意见是:碘对人体的安全范围较宽(尿碘值的安全范围在50～800μg/L之间),居民不会因为食用碘盐而出现碘过量的问题”〔7〕。这些错误的观点导致了在制定防治碘缺乏病的策略中主张碘摄入量“宁多勿少”,忽视了碘过量的倾向。我们认为:WHO和ICCIDD提出的“每天1000μg的碘摄入量对健康成年人是安全的”是一个概念模糊的声明。因为这里“健康”人群的概念是难以界定的。内分泌科临床医生都知道:在普通人群中潜藏着一个具有甲状腺疾病发病倾向的庞大易感群体。我们在普查发现女性普通人群中的12.98%甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性,11.22%甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性〔16〕。具有甲状腺疾病家族史者的也占普通人群的10%以上。不依赖医生的检查,这个庞大的易感人群是无法从“健康人群”中区分出来的,而碘摄入量危害最大的恰恰是这个易感人群。随着全民食盐加碘在全世界各国实施后出现的甲状腺疾病发病率的急剧增加,WHO和ICCIDD的观点也发生了转变。2001年,WHO和ICCIDD首次把尿碘超过300μg/L定义为碘过量。并且提出不应当鼓励碘摄入量超过MUI300μg/L。综上所述,碘过量的危害是甲亢、甲减和AITD发病率升高。对待防治碘缺乏病过程中出现的碘致甲亢和碘致甲减我们持两种不同的态度。对待碘致甲亢,我们的作为已经不大,因为它是在纠正碘缺乏过程中必然发生的一种负效应。虽然碘缺乏的程度、补碘的剂量、补碘的速度、碘的剂型等因素与碘致甲亢的关系至今还不清楚,但是我国在全国范围内实行USI已经6年,我们失去了搞清碘致甲亢发病规律和发病机制的时机。从衡量USI和碘致甲亢的利弊关系来讲,我们也不能因为要防止碘致甲亢的发生而放弃在碘缺乏地区的补碘工作。但是对待碘致甲减,我们的态度是应当有所作为,也必须有所作为。其理由是:(1)碘致甲减的发病率是随碘摄入量增加而增加的。只要控制碘摄入量在适当的范围,本病的发病率就会显著减2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业少。碘缺乏时甲减的患病率增高,而碘过量时甲减的患病率同样也增高,这就是碘摄入量与甲减患病率之间的一条典型的U字型关系曲线。我们的作为就在于调整碘摄入量在一个合适的剂量范围,使甲减的发生率处于U字型曲线的底部;(2)碘致甲减与碘致甲亢的另一个区别在于它不仅发生在历史上碘缺乏地区,也发生在历史上碘充足地区,其危害之广是显而易见的;(3)我们在流行病学调查中还发现,即使在正常人群中(甲状腺自身抗体阴性、血清TSH在正常范围内、无甲状腺疾病家族史、甲状腺B超正常),血清TSH值也是随碘摄入量增加而增高的,说明碘致甲减是一个从量变到质变的过程,控制量变的过程就可以控制质变目前导致我国居民碘过量的原因是盲目补碘和过量补碘。所谓盲目补碘就是在全国范围内不顾地区的自然碘营养状态,不加区别的实行全民强制供应碘盐,造成碘充足地区居民的碘过量;所谓过量补碘就是我国碘盐的含碘浓度过高,使碘缺乏地区转变成为碘过量地区。应当尽快修改现行的全民食盐加碘的有关法规,针对不同碘摄入量地区,不实行或实行不同的食盐加碘地方法规,根据碘缺乏程度补充不同浓度的碘盐,以保证生活在不同自然碘环境的我国各地居民的碘摄入量稳定在安全剂量(MUI100～199μg/L)的范围之内。这样才能既保证有效地防治碘缺乏病,又能避免碘过量带来的危害。4.简述放射性131碘化疗甲状腺疾病的适应证。答：①25岁以上的Graves病；②抗甲状腺药物无效、过敏或治疗缓解后复发者；③甲亢手术治疗后复发经药物治疗半年以上，效果不佳者；④甲亢伴明显突眼者；⑤甲亢性心脏病；⑥自主性功能性甲状腺结节伴甲亢者；⑦拒绝手术治疗或手术禁忌症者。5.简述放射性131碘化疗甲状腺疾病的禁忌证。答：妊娠伴甲亢者禁用；但下列情况可慎用：①25岁以下或哺乳期或甲状腺轻度肿大的Graves病；②甲状腺显著增大且有压迫症状或结节性甲状腺肿者；③甲亢伴白细胞减少，活动性结核、肝肾功能明显受损者抗甲状腺药物治疗或手术治疗困难者。6.简述放射性131碘化疗甲状腺疾病的副反应。答：131治疗甲状腺功能亢进症，多数病人无任何反应：少数可出现一些副作用。副作用一般可分为早期毒性反应和晚期并发症两种。早期毒性反应是指在两周内出现的反应，晚期并发症是指在两周后出现的并发症。现将早期毒性反应和晚期并发症分别简述如下：a、早期毒性反应（1）全身反应：常见的是消化系统的反应，如厌食、恶心、呕吐等。此外，尚有乏力、头晕，少数病人有皮肤瘙痒及皮疹等，经对症处理和休息后可以消失。（2）甲状腺功能亢进症状加剧：多发生于碘治疗后的最初两星期内，常见的是甲状腺功能亢进症状较治疗前更为明显，病情严重者可出现甲状腺危象，但多有诱因，严重时可危2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业及生命。治疗后引起的甲状腺危象不多见，一旦发生甲状腺危象应立即处理，可注射或眼用大量碘剂，同时采用降温、人工冬眠、镇静剂、抗菌素、激素、输液等。如伴有心率过快或心房纤维颤动：、应按内科处理，给予洋地黄、心得安等类药物以控制心律不齐。治疗时，应对甲状腺危象的发生提高警惕。一般对甲状腺功能亢进症状严重的病人，最好先用抗甲状腺药物进行治疗，控制其症状，再用碘治疗。甲状腺功能亢进症状明显者，用碘治疗应采用分次给药法。分次给药时，如第一个剂量服用后发生不良反应，则应暂停给予第二个剂量，观察一段时间，待不良反应改善后，再给第二个剂量。如有甲状腺危象先兆时，应早期抢救，及时处理，这样可使病人转危为安，（3）局部反应：主要是由于I治疗后引起甲状腺水肿及放射性甲状腺炎所致。病人有颈部发痒、疼痛、压迫感、喉痛等不适常持续数天或数周。一般数日后即减轻，不需特别处理。（4）白细胞减低：个别病例在使用较大剂量时，可以产生暂时性白细胞减低，以后能恢复正常。大多数病例白细胞变化不大。b、晚期并发症（1）甲状腺功能减退：碘治疗后，少数病人可出现甲状腺功能减退（以下简称甲低），多在2～6月内发生，通常称为早发甲低。多数病人甲状腺功能减退症状较轻，为时短暂，经6～9个月即可自行消失。这是由于暂时受射线抑制的甲状腺细胞有所恢复或残留的甲状腺组织代偿增生所致。有些病人碘治疗后1年以上可发生永久性甲状腺功能减退，通常称为晚发甲低，公认它是131I治疗甲亢的主要并发症。碘治疗后1年早期甲状腺功能减退的发生率为5%～40%，以后以每年2.8%～5.0%的发生率累积增加，国内文献报道甲状腺功能减退的发生率为6.9%～59.8%，其中一部分为仅有TSH升高的亚临床甲低。甲状腺片替代治疗甲低效果良好。早发甲低的原因：国内外大量资料均证实与碘的剂量及个体对射线的敏感性有关。每克甲状腺组织接受的碘的剂量从1.85MBq（50uCi）增至7.4MBq（200uCi），则甲低的发生率以6%增至21%，因此，正确掌握碘的剂量是减少早发甲低的关键。另外个体对射线的敏感性亦很重要，相同的碘的剂量和临床情况可能出现不同的结果，一般认为病程短，未经抗甲状腺药物治疗，甲状腺不大，手术后复发的较敏感，治疗时剂量应偏低。晚发甲低的病因至今尚无定论，但发病率的高低与甲状腺接受碘的剂量大小是不相关的。国外有人曾试用125I代替131I治疗甲状腺功能亢进症，以防止或降低甲状腺功能减退的发生。但随防5年的累计甲减率为34%左右，并不比131碘治疗的低。由于晚发甲低的诊断比较困难，如发病缓慢，临床症状不典型，治疗后时间又久，往往不易联想到此病史，诊断甲低最灵敏的指标为血清TSH值及TRH兴奋试验，但此两者不能鉴别轻型甲低及亚临床甲低（亦称生化型甲低，指无临床症状，但TSH升高或TRH。兴奋试验呈过高反应）。因此，甲亢I治疗的病人应终身随访，以便早期诊断晚发甲低，及时治疗。2014-2015学年第一学期期末《药物治疗学》大作业（2）甲状腺癌、结节的发生：碘治疗甲状腺功能亢进症后有无致癌作用，迄今尚无定论。据文献介绍，国外婴儿和儿童时期颈部接受射线治疗者，甲状腺癌的发生率高。受到热核试验中I影响的居民中，甲状腺结节的发生率亦增高。甲状腺功能亢进症经碘治疗后甲状腺癌的发生率并不高于未接受碘治疗组，国内外虽有少数病例报道，但很难说明碘治疗与甲状腺癌的关系。（3）白血病问题：I治疗后白血病的发病率是否会增加？亦是人们所重视的一个问题。据国外文献报道，如Pochin对36000例，Saenger对59000例用I治疗的甲亢病人进行调查表明，无论是甲状腺癌或是[[白血病]]的发生率均未增高。从国内碘治疗的25000多例中，仅发生2