2015ACCAHASCAISTEMI患者急诊PCI指南更新

2015ACCAHASCAISTEMI患者急诊PCI指南更新近日，ACC/AHA/SCAI对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的急诊PCI指南作出了更新，此次指南的更新内容主要是对多支血管病变时行经皮冠脉造影（PCI）以及STEMI患者行急诊PCI时附加血栓抽吸术的相关建议。多支血管病变：仅处理主要病变血管还是一并收拾？2013年意见2015年重点更新意见等级III：有害对于血流动力学稳定的STEMI患者，急诊PCI时不应在非梗死动脉上行PCI处理。等级IIb对于STEMI和多支血管病变患者，急诊PCI时或在择期分期PCI时都可考虑对非梗死动脉行PCI处理。近50%的STEMI患者有多支血管疾病。STEMI和多支血管疾病患者出现以下情况时考虑PCI：1.急诊PCI时仅处理犯罪血管，对自发缺血或在非有创性检查中有中-高危发现的患者，才对非犯罪动脉一并PCI处理。2.急诊PCI时对多支血管行PCI处理。3.急诊PCI时仅处理犯罪血管，之后择期行PCI处理非犯罪血管。至今，大量的观察性研究、随机对照试验和meta分析结果也未能理清楚仅作犯罪血管PCI和多支血管PCI之间孰优孰劣，大致因为入组标准、研究方案、多支血管PCI的手术时间、统计学上的异质性和临床终点不同。此前的临床实践指南不推荐对血流动力学稳定的STEMI患者在急诊PCI中同时处理狭窄的非犯罪动脉。这主要是出于安全方面的考虑，包括手术并发症、手术时间延长、风险增加、造影剂性肾病和支架内血栓形成的风险增加等原因。另外，有研究显示，多支血管急诊PCI的预后较差。2013年-2015年间有4个随机对照研究（PRAMI试验、CvLPRIT试验、DANAMI3PRIMULTI试验和PRAGUE-13试验）显示急诊PCI或择期分期手术时，对部分STEMI患者考虑行多支血管PCI可能是有利的，而且比较安全。基于上述临床试验结果，2013年的相关指南意见得到更新，从原来的等级III（有害）更改为等级IIb，并将其应用范围扩大为「急诊PCI时或择期分期手术时」。指南委员会强调，这个改变并非认可对所有STEMI和多支血管疾病患者常规行多支血管PCI治疗。而是临床医生需要综合考虑多支血管PCI的指征和时间窗，完善临床数据，了解病变的严重程度和复杂性，评估造影剂引发肾炎的风险，从而决定最佳的治疗策略。这种更新可应用于对血流动力学稳定患者的非梗死相关动脉行常规PCI的策略选择。至于2013年推荐指南中关于有自发缺血或在非有创性检查中有中危或高危因素的患者在急诊PCI之后另行非梗死相关动脉PCI，该建议仍然保留。另外，虽然此前有不少研究指出多支血管PCI的预后较差，但关于非犯罪血管PCI的理想时间窗方面的内容却鲜有研究证实，所以仍需要进一步研究证实时间窗与预后间的联系。血栓抽吸术2011/2013意见2015重点更新意见等级IIa手动抽吸行急诊PCI治疗的患者可以考虑血栓摘除术。等级IIb急诊PCI治疗的患者择期和紧急行血栓抽吸术无用论的证据尚且不足。等级III：无益急诊PCI前常规采取血栓抽吸术并无临床获益。旧版STEMI指南中关于急诊PCI前行血栓抽吸术的意见是基于2个随机对照研究和1个meta分析，很大程度上决定于TAPAS试验（一项纳入1071例患者的单中心研究）。随后另外三个多中心研究促进该指南意见的二次评估。其中INFUSE-AMI试验结果显示，由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁STEMI的患者，在急诊PCI前行血栓抽吸术并未能减少梗死面积；TASTE试验结果发现，急诊PCI前行血栓抽吸术和仅作PCI的患者中，两者的术后30天或术后1年死亡率、再梗死、支架内血栓形成、原病变区域再行血管重建或复合主要不良心脏事件的差异并没有统计学意义；TOTAL试验也未发现血栓抽吸术的临床获益证据，反倒是其卒中率有小幅度增加。既往研究已发现STEMI患者容易出现血栓形成，造成远端血栓栓塞、血管断流现象、透壁性心肌坏死、主要不良心脏事件、支架内血栓形成和死亡等不良后果。然而，TASTE试验和TOTAL试验的亚组分析也并未发现急诊PCI前行血栓抽吸术的临床获益。基于上述临床试验结果，原2011/2013指南意见进行更新，由原有的建议「急诊PCI前行血栓抽吸术」（等级IIa）改为「急诊PCI前不推荐常规行血栓抽吸术」（等级III，无益）。另外，没有足够有效的数据评估择期或紧急血栓抽吸术的临床获益情况。紧急血栓抽吸术，即初始并未计划行血栓摘除术，但因处理结果不满意或手术并发症随后附加实施的手术。值得注意的是，此前的指南意见和内容仅适用于血栓抽吸术，另外，有研究表明，急诊PCI的STEMI患者行常规溶栓术亦无临床获益。