2014-6-28糖尿病肾病(龙岩)

糖尿病肾病DiabeticKidneyDisease国家临床重点专科广东省人民医院肾内科广东省血液净化医疗质量控制中心王文健目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗ZhangL,etal.Lancet.2012,379(9818):815-22•横断面调查我国47204例成年人，慢性肾病患病率达10.8%，CKD患者预计近1.2亿，但CKD知晓率仅为12.5%CKD1期CKD3期CKD4期CKD5期CKD2期合计5.70.13.41.60.0310.8患病率(%)我国慢性肾脏病(CKD)患病率更新一：CKD的诊断标准对健康产生影响的以下任何一种表现持续时间超过3个月:肾脏受损的标志(一个或更多)•白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]•尿沉渣异常•由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常•组织学检测异常•影像学检查有结构异常•有肾脏移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.更新二：尿白蛋白排泄异常的定义由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值分组单一时间点样本(mg/g肌酐)24h尿样本(mg/24h)一定时间段内的尿样本(ug/min)正常或轻度蛋白尿＜30＜30＜20中度白蛋白尿30-30030-30020-200重度白蛋白尿＞300＞300＞200Lancet.2012:380:1649-1661蛋白尿与心血管死亡显著相关Meta分析：纳入45个组群（25个普通人群，7个高风险群体，23个CKD群体），112万多例受试者。更新三：危险分层更新四：进展和逆转ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis2009ComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureCKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureDeath糖尿病：ESRD最常见的病因PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)中国接受透析治疗的糖尿病肾病China-2013：308000Ptsondialysis(HD/PD)MainESRDcausesGGHGN-45%(37.0%）DM-19%(28.6%)HT-13%(19.3%)Others/uk-22%10万元/人.年(HD)，5-7万元/人.年(PD)L.Zuo,etal.ClinicalNephrology,Vol.74–Suppl.1/2010(S20-S22)©wm@VAS,Istanbul,May2011CKD64%中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例MAU:男性22.4%，女性24.5%(152街区，112村，46329人）研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009BMJOpen.2013Nov4;3(11):e003325.LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103糖尿病肾病进程5-10年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年50%5-10年高灌注、高滤过期DM5年运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年肾功能衰竭期(肾脏终点事件)DM25年临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15-25年中国糖尿病患病率EnglJMed.2010;362(12):1090-1101患病率(%)(年)1086420198019861994200220080.671.042.284.59.7201211.6JAMA.2013;310(9):948-959.目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗糖尿病肾病(DKD)定义传统概念：糖尿病肾病糖尿病肾小球病Diabeticnephropathy，DNDiabeticglomerulopathy，DG2007年K/DOQI指南新定义糖尿病肾脏疾病Diabetickidneydisease，DKDNationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182肾小球肾小管和间质血管DKD的筛查的指南建议—蛋白尿监测什么时候开始监测?T1DM：确诊5年后T2DM：确诊后当即进行监测什么内容?蛋白尿(尿蛋白/肌酐，proteincreatinineratio,PCR)白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐，albumincreatinineratio,ACR)收集什么尿样标本?24小时尿现场尿（spoturine）晨尿（overnighturine）监测频率?DM:3-12月；DKD：1-3月KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.DKD的其他诊断措施肾功能----肾小球滤过率（GFR）病理改变---意大利的Fioretto等严重的肾小管间质病变严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25％1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,2008为什么是eGFR而不是Cr？Mr.X78yrsCr158mol/LMale55KgeGFR公式Mr.XGFR(mL/min/1.73m2)1期902期60-893a期45-593b期30-444期15-295期15eGFR=26.59mL/min/1.73m2国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能血清肌酐(sCr)水平估算的肾小球率过滤(eGFR,CKD-EPI2012公式)根据GFR进行CKD分期每年监测一次*尿白蛋白/肌酐比值每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.Cockcroft-Gault公式:CCr(ml/min)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)简化MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73m2)=186×(Sc)–1.154×(年龄)–0.203×(0.742女性)*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常肾脏穿刺活检术典型糖尿病肾小球病(DG)不典型糖尿病相关肾病(ADRD)非糖尿病肾病(NDRD)典型糖尿病肾小球病+非糖尿病肾病(DG+NDRD)肾活检指征国内研究结果建议K/DOQI指南建议1.2型糖尿病病程少于5年2.不伴DR3.肉眼血尿史4.急性肾功能下降5.尿蛋白定量≥3.5g/24h但eGFR≥60ml/min6.有其他可导致肾损害系统性疾病的证据1.无DR2.GFR迅速降低3.急剧增多的蛋白尿或肾病综合征4.顽固性高血压5.尿沉渣活动表现（红细胞）6.其他系统性疾病的症状或体征7.ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR下降仍超过30%1.KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-154，2.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,2008目录糖尿病肾病是CKD的重要原因糖尿病肾病的早期诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗早期诊断的意义重大MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43研究对象•N=121395•年龄≥18•T2DM合并CKD•回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性•早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)一、控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22％的肾血流肾功能不全肾小球滤过降低19％不同肾功能分期患者的口服降糖药选择的安全性二、控制血压HopkinsKetal.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S94糖尿病患者，GFR为50ml/min若收缩压为160mmHg平均每年GFR丢失约为12-14ml/min/yr大约4-5年后透析治疗若收缩压低于130mmHg平均每年GFR丢失约为2-5ml/min/yr10-20年内不需要透析治疗BP与GFR下降的关系9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r=0.69;P.05未治疗高血压140/90130/85三、控制蛋白尿deltaProteinuria(%changefrompretreatment)2.ApperlooAJetal;KidneyInt1994;45:S174-8.1.RossingPetal.Diabetologia.1994;37:511-516.DiabetesRateofdeclineinGFR(ml/min/year)151050-5-100-50050100r=0.73p.001Non-Diabetes0-551015-100-50050100r=0.47p.0011蛋白尿与GFR下降的关系KidneyInt.2014Apr9.doi:10.1038/ki.2014.98早期1型糖尿病肾病晚期1型糖尿病肾病1.RAS抑制糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变angiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIAT1RreninHighglucose