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2014年9月疾病查房患者姓名：赵垭淑床号：17性别：女年龄：9岁住院号:00792964查房时间：2014-09-23医疗诊断：高处坠落伤：脾挫裂伤，肾挫裂伤，左侧肾上腺血肿，腹腔积液，皮肤软组织挫裂伤中心发言人：蔡丹凤主查者：李育梅（副主任护师）参加人员：李育梅护士长（副主任护师）主持：今天组织大家对17床患儿赵垭淑进行护理疾病查房，让大家回顾和复习有关脾挫裂伤，肾挫裂伤患儿的相关知识及护理，帮助患儿解决现存的护理问题，预防潜在的护理问题发生，使患儿早日康复，下面有请责任护士蔡丹凤汇报一下病史。病史汇报：患患儿儿，，女女，，99岁岁，，因因““高高处处坠坠落落后后腹腹痛痛1100小小时时余余””入入院院。。入入院院查查体体：：面面色色苍苍白白，，上上唇唇可可见见淤淤青青，，内内侧侧唇唇系系带带处处可可见见一一约约33ccmm左左右右创创口口，，已已缝缝合合，，四四肢肢可可见见散散在在淤淤青青，，腹腹膨膨隆隆，，腹腹肌肌紧紧张张。。结结合合外外院院及及本本院院头头胸胸腹腹CCTT结结果果，，诊诊断断““高高处处坠坠落落伤伤：：脾脾挫挫裂裂伤伤，，肾肾挫挫裂裂伤伤，，左左侧侧肾肾上上腺腺血血肿肿，，腹腹腔腔积积液液，，皮皮肤肤软软组组织织挫挫裂裂伤伤””成成立立，，结结合合入入院院后后查查生生化化提提示示肝肝功功能能异异常常，，考考虑虑肝肝挫挫伤伤存存在在，，淀淀粉粉酶酶升升高高，，考考虑虑胰胰腺腺挫挫伤伤。。入入院院后后查查血血红红蛋蛋白白((HHbb))8833gg//LL，，失失血血性性贫贫血血成成立立。。入入院院后后予予麦麦道道必必针针（（11..55iivvggttttqq1122hh））防防治治感感染染，，后后改改舒舒普普深深针针抗抗感感染染，，99月月1122日日改改明明可可欣欣抗抗感感染染，，予予巴巴曲曲亭亭、、止止血血敏敏、、维维生生素素KK11止止血血，，血血浆浆支支持持，，悬悬浮浮红红细细胞胞纠纠正正贫贫血血，，补补充充脂脂溶溶性性维维生生素素、、核核黄黄素素磷磷酸酸钠钠针针，，予予思思他他宁宁针针抑抑制制胰胰酶酶分分泌泌，，乌乌司司他他丁丁抗抗炎炎，，予予天天晴晴甘甘美美针针保保肝肝降降酶酶，，洛洛赛赛克克针针制制酸酸等等治治疗疗，，予予维维生生素素CC针针营营养养心心肌肌，，静静脉脉补补液液，，对对症症支支持持治治疗疗。。目目前前患患儿儿患患儿儿体体温温正正常常，，呼呼吸吸平平稳稳，，无无发发绀绀，，无无进进行行性性面面色色苍苍白白，，进进食食可可，，无无腹腹痛痛，，无无呕呕吐吐，，无无腹腹泻泻，，2244小小时时入入出出量量平平衡衡，，尿尿色色黄黄，，未未见见明明显显血血尿尿，，大大便便有有解解。。心心电电监监护护示示RR1188bbppmm，，HHRR111122bbppmm，，SSPPOO22110000%%，，查查体体：：神神志志清清，，精精神神可可，，两两侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，，直直径径00..33ccmm，，光光反反射射灵灵敏敏，，呼呼吸吸尚尚平平稳稳，，两两肺肺呼呼吸吸音音粗粗，，未未及及啰啰音音，，心心律律齐齐，，心心音音中中，，未未及及病病理理性性杂杂音音，，腹腹平平软软，，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，，移移浊浊（（--）），，肌肌张张力力正正常常。。目目前前诊诊断断：：高高处处坠坠落落伤伤：：肝肝挫挫伤伤，，脾脾挫挫裂裂伤伤，，胰胰腺腺挫挫伤伤，，肾肾挫挫裂裂伤伤，，左左侧侧肾肾上上腺腺血血肿肿，，腹腹腔腔积积液液，，皮皮肤肤软软组组织织挫挫裂裂伤伤，，失失血血性性贫贫血血。。现现保保守守治治疗疗后后第第二二十十天天,,病病情情较较稳稳定定由由AA0044转转入入我我科科继继续续治治疗疗..既往史：既往体健，无过敏史，否认一切慢性及急性传染病史，否认外伤，手术史，否认输血及血制品史，否认食物，其他药物过敏史。家族史：父母体健，否认近亲婚配。生长发育史：生长发育与正常同龄儿相比无明显差异。辅助检查：血常规(2014.08.25本院)：血血红红蛋蛋白白(Hb）：81g/L，红细胞计数(RBC)2.88×10^12/L，血小板计数(PLT)210×10^9/L，凝血功能常规检查.(2014.08.25本院)：凝血酶原时间测定14.60秒，活化部份凝血活酶37.40秒，纤维蛋白原2.48g/L，凝血酶时间15.00秒，D-D二聚体9.06μg/ml。全腹平扫+增强，胸部平扫（瑞安市人民医院，2004.08.25，P2043809）：脾破裂、左肾挫裂伤，伴周边血肿形成，左侧肾上腺血肿形成，腹腔、盆腔积血、积液，胸部CT平扫未见明显异常。头胸腹CT（本院，2014.08.25）：急诊临时报告：头胸CT平扫未见明显异常。左侧额顶部头皮软组织略肿胀。脾及左肾挫裂伤并肾周血肿，左侧肾上腺血肿形成，左侧腰大肌挫裂伤。右肾挫伤可能。盆腹腔积血、液。床床边边护护理理体体检检：：患患儿儿精精神神好好，，面面色色正正常常，，呼呼吸吸平平稳稳，，腹腹软软，，肠肠鸣鸣音音正正常常，，小小便便清清长长，，大大便便有有解解，，测测体体温温3377..11℃℃，，脉脉搏搏8844次次//分分，，呼呼吸吸2244次次//分分，，血血压压111100//6600mmmmHHgg。。针对患儿目前情况，患儿主要存在和潜在的护理问题如下：11..舒舒适适的的改改变变：：与与长长期期卧卧床床有有关关22..焦焦虑虑：：影影响响学学业业及及担担心心预预后后有有关关33..知知识识缺缺乏乏：：缺缺乏乏与与疾疾病病和和护护理理的的相相关关知知识识44..潜潜在在并并发发症症：：再再次次肾肾出出血血的的可可能能，，坠坠积积性性肺肺炎炎，，下下肢肢静静脉脉血血栓栓针对以上护理问题，我从以下几个方面进行护理：1.保持室内环境舒适，定时通风，保持病人安静，减少人员探视，让患儿充分休息。各项医疗护理操作尽量集中进行，操作轻柔，在病情允许的情况下适度的翻身活动，说明卧床休息的重要性。2.做好思想工作，加强与患儿及家属的沟通，了解患儿的思想动态，尽可能的帮助患儿解决问题，可安排听音乐，讲故事，阅读等活动。3．向患儿及家属讲解及病的相关知识，可通过书面资料，网上查询，讲解等途径，增加家属及患儿对疾病知识的了解，增强恢复健康的信心。4预防并发症：早期绝对卧床休息，加强呼吸功能的锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，下肢可进行被动按摩及等长肢体活动，注意观察小便的颜色、性质及量，鼓励多饮水，进食清淡易消化富含纤维素及优质蛋白饮食，保持大便通常，避免用力排便，大便硬结时可用开塞露辅助通便。李育梅护士长（副主任护师）：病史汇报较全面，大家对蔡丹凤护师提出的护理诊断及相应的措施有什么补充的？许晓娜（护师）回答：由于患儿以处于恢复期，相应的护理问题比较少，提出的护理诊断及相应的措施都比较详细，没什么补充。李育梅护士长（副主任护师）：问：谁来讲一下腹部外伤的常见分类周丽涛（护士）回答：1．按腹壁是否与外界相通分：开放性损伤和闭合性损伤2．按损伤的严重程度分：单纯的腹壁损伤和腹壁脏器的损伤3．按脏器损伤的不同分：实质脏器的损伤和空腔脏器的损伤李育梅护士长（副主任护师）:外伤时最容易损伤的脏器是哪个？为什么？陈育育（护师）回答：脾是最容易损伤的脏器，因为脾是一个血供丰富而且质地很脆的脏器，脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。李育梅护士长（副主任护师）：脾对人体有哪些作用？脾切除后有哪些后果？马茜茜（护师）答：脾脏在我们身体中是五脏之一，主要表现在免疫方面，比如切除脾脏后部分免疫球蛋白和免疫补体明显降低，患者免疫力下降，对感染和肿瘤的抵抗能力都会下降。叶晓洁（护师）补充：一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，但近年来，有人从免疫学角度出发，认为脾切除后会使机体抵抗力降低，新陈代谢减弱，故主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，以维持脾脏在体内的免疫功能。此外脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和(或)全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高。近年来，有人在做脾切除的同时进行自体脾移植，似是一种合理而有效的治疗途径。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，IgM减少、调节素和调理素水平降低、T淋巴细胞系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致感染的机会显著增加。李育梅护士长（副主任护师）:患儿血清GPT、GOT、淀粉酶升高的原因是什么？林持守（护师）回答：血淀粉酶即血清淀粉酶（AMS），是血清中的淀粉酶主要分型，属于糖苷链水解酶，主要来源于胰腺等，另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌。淀粉酶对食物中多糖化合物的消化起重要作用。GPT和GOT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织。由于GPT在肝细胞中的浓度比血清高7000倍，而且大部分都位于肝细胞的细胞浆中，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，GPT升高，因此，它也是肝细胞损伤最敏感的指标之一。血清GPT、GOT、淀粉酶升高考考虑虑肝肝挫挫伤伤，，胰胰腺腺挫挫伤伤。。李育梅护士长（副主任护师）：回答得很好，问：该患儿使用乌乌司司他他丁丁针针，，它它有有什什么么药药理理作作用用？？陈育育（护师）回答：乌乌司司他他丁丁主主要要用于：①急性胰腺炎；②慢性复发性胰腺炎；③急性循环衰竭的抢救辅助用药。它是从健康成年男性新鲜尿液中分离纯化出来的一种糖蛋白，由143个氨基酸组成，相对分子质量约6700。本品属蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用。另具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子（MDF）产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。本品还可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态等。李育梅护士长（副主任护师）总结：今天大家积极参与，发言踊跃，共同来分析讨论该患儿现存或潜在的护理知识及相关理论知识，从中也学到很多腹部外伤相关的知识，希望以后大家多关注我们专科疾病护理的新进展，不断学习，并做到理论与实践相结合，更好地为患儿服务。