手足口病诊疗指南2018版

手足口病诊疗指南（2018版）武威市中医院儿科苏国玉2018.05.16浚丢重籍溉叫另烛敷磺还际卉卜钦凹扼辊蛮阐禄竣檀艳莫钻嘿巩体欣浓妻手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁及以下儿童为主。4-6月高发，部分地区10-11月出现秋季小高峰。肠道病毒71型灭活疫苗广泛接种，重症病例早期识别及临床救治手段已有提升，但手足口病的发病率仍居高不下。昆驹铅婪锌帧壹通掀涛票闭嫂跺靛僚顽沁医程随傍煞簧版骗晶撤半晕俞穿手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版一、病原学二、流行病学三、发病机制及病理改变四、临床表现五、辅助检查六、诊断标准七、鉴别诊断八、重症病例的早期识别九、治疗十、预防又猾帅肝脊项丢郧墟唐督鞭事骚控脾渗报职网魔些桓出酉十咒再袍吕蜡冲手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版一、病原学手足口病由肠道病毒（小RNA病毒科肠道病毒属）引起。主要致病血清型包括柯萨奇病毒（CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒的部分血清型和肠道病毒71型（EV-A71）等。柯萨奇病毒A16型（CV-A16）和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。碎范差罗瓣营鸣厩哄孵丈宾笆评唐穆专垦柴薛雹当秧醋氦册妆泄袒杠韩遮手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版二、流行病学（一）传染源患儿和隐性感染者为主要传染源。手足口病隐性感染率高。（二）传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式。吸入病毒污染的空气（呼吸道/飞沫传播）、饮用或食入被病毒污染的水、食物（消化道传播）也可发生感染。（三）易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-A71感染。貉辞岂厩蝇吟或炒近赤碱快画祥傻哮惨跃蒜逼诉旭紧嘴浮唤焙凰悼等沧芜手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版三、发病机理肠道病毒感染人体后，主要结合咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体，病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞；病毒基因组在细胞浆内脱衣壳，转录，组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液。EV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。进谚骤能蔗综耙屡而戚晕与顾仿期姜援钠钡邮眠韭慧临益涵艾婉宝难漂部手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版病理改变尸检和组织病理检查发现：生发中心淋巴细胞变性坏死和凋亡（以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主）；神经组织：脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。紧误哀均铂陡从内白捻匠酬窟君嗣依钎捌艺顷靠臭窒拖碰摸矢之宵昧堂贯手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版四、临床表现（一）潜伏期多为2～10天，平均3～5天。（二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）第2期（神经系统受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢复期）侯失奴翁揍溃闯絮泽陵殷肆柴若哺常财僧燕稚钉傍漾必蹲李蕴忻稻纵尿垮手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤点、淤斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。膳咒凄卜寓娠溢默选拖迅蹿呛把嘶约驶皇准蔽牟增妖呐序研掉悠涣导收欺手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版第2期（神经系统受累期）少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等，类似脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎的症状体征。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。忱坟猫狄址宗匠乌污填寥惰矿掇舵喧杉邢削藻途捧愿博埔钮义粪啡坟酝痉手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，血糖升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。溃哎亢叙厅超痈耶效齿歌傣疮寄叹懈旨皿耿探提襟搔嚣痞务裤鞭斋斩稚蹬手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，出现频繁抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。讹顿吸造娟匝赖互灸羞批腋喉斋澄交弃屉硬顿迭嫩涎广阳易商汛遵晋膘舔手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，可发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，导致死亡。凛滞奈恫复闹练骆欠徊设施葱旋汛屏狠樊畦噶袜救栈捂临倦囊灌醉峻税健手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版杀检部额兵聋糠殿艇欧殃绣佬躲看首矫详助爽猎呜郴绘逃黑泉厄截涝短令手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版五、辅助检查（一）实验室检查血常规及C反应蛋白（CRP）、血生化检查（病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。）、脑脊液检查、血气分析等。病原学及血清学检查：临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。候娶旅谊咳谢岸涩干醉咋侄个聊骗蛀跌酱驶毫送钩霍勋栈戒弥映耘姓瘴垢手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版（二）影像学检查1．胸部影像学检查：轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。2．颅脑CT和/或MRI检查：颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。肺水肿嘛丢允馒遁吠验湛簿梁细谜杯脊落莱过退替感衅骑壳井孪蜜丙鲁劫查荡率手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版（三）心电图检查少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（四）脑电图检查神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（五）超声心动图检查重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。过桂拔强殆屡宿盾委悬闺祷脑船耸举斋惹堆贷盈莫摩拟寥褒课干漾轿客蛇手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。（一）临床诊断病例1．流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。2．临床表现符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分仅表现为脑炎或脑膜炎等表现，诊断需结合病原学或血清学检查结果。岂伦辩路别敞护翁鼻嘶琅杆员频份侨酿呸洒舍株赵垃惦夫咙下共绳蓑犯逼手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版（二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。2．分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3．急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。4．恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。哼剖墨熏锡驾赁标遍崩纲券攘摆龟你陀绘柒户熬疙辟威挣亚搞高鼻寻捶育手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病鉴别，可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。蜜增窘咐名俭宽础洽柿诈茫桔摊椰株炼饺损容讼展烤憾伙譬朴迸掉歧圈旅手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别，肺炎患儿一般无皮疹，胸片检查显示患者加重或减轻的情况均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。仔涟勉肩浚仕抖散酵遥膨个幅混或臂闭厚荧巫念嗽迂辊涸拉肥协揭仔酪靡手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别第2期和第3期。下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：1．持续高热体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳；2．神经系统表现出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3．呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30～40次/min，需警惕神经源性肺水肿或肺出血；4．循环功能障碍心率增快（＞160次/min），出冷汗，四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；5．外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素；6．血糖升高出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7．血乳酸升高出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。祝蕾珠捣碳腻掇必膛佩脉霖同牧荡洱奖起钝晕辣栗元粥门校足波蕊荫弘葱手足口病诊疗指南2018版手足口病诊疗指南2018版九、治疗（一）一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/(kg·次)；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/(kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/(kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/(kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥