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常见护理技术操作并发症的预防和处理规范院操作小组2014.11一.静脉输液常见并发症的预防与处理规范二.静脉输血常见并发症的预防与处理规范三.氧气吸入常见并发症预防和处理规范四.导尿常见并发症的预防与处理规范五.大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范六.鼻饲常见并发症的预防与处理规范七.口腔护理常见并发症的预防与处理规范八.皮内注射常见并发症的预防与处理规范一.静脉输液常见并发症的预防与处理规范并发症1：发热反应预防（1）输液前认真检查药液质量，输液用具的包装及灭菌日期、有效期（2）严格无菌操作。处理规范（1）反应轻者，立即减慢输液速度或停止输液，及时通知医生。密切观察体温变化；（2）反应严重者，立即停止输液，保留剩余溶液和输液器以备查；（3）对高热患者，给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征。必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗；（5）做好不良事件记录并上报。并发症2：急性肺水肿预防输液过程中，密切观察患者情况，控制输液速度及输液量，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良的患者更应慎重。处理规范（1）出现肺水肿症状时，立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。如病情允许，协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担；（2）安慰病人，减轻其紧张情绪；（3）高流量氧气吸入（氧流量为6-8L/min），以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症；湿化瓶内盛20%－30%的酒精溶液，以减低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧状态；（4）遵医嘱给予镇静，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以稳定患者情绪，舒张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷；（5）必要时用止血带进行四肢轮扎。即用止血带或血压计袖带作适当加压，以阻断静脉血流，但动脉血流仍通畅。5-10min轮流放松一侧肢体止血带，可有效减少静脉回心血量，症状缓解后，逐步解除止血带。并发症3：静脉炎预防（1）严格执行无菌操作，对血管有刺激性的药物应充分稀释后应用，减慢低速，防止药物外渗；（2）有计划地更换注射部位，以保护静脉。处理规范（1）停止在此部位输液，抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁热湿敷，每日两次，每次20分钟。（2）中药治疗。（3）超短波理疗，每日2次，每次30分钟。（4）如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。并发症4：空气栓塞预防（1）输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气；（2）输液中加强巡视，及时添加药物或更换输液瓶，输液完毕及时拔针，加压输液时专人守护；（3）拔除较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。处理规范（1）发现空气栓塞症状，立即置患者左侧头低足高卧位，深吸气增加胸内压力，以减少空气进入静脉；（2）高流量氧气吸入，提高血氧浓度，纠正缺氧症状；（3）有条件时可通过中心静脉导管抽出空气；（4）严密观察病情变化，有异常及时处理。静脉输血操作常见并发症的预防与处理规范并发症1：发热反应预防（1）严格管理血库保养液和输血用具，预防致热源。严格执行无菌操作；（2）使用一次性输血器。处理规范（1）反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；（2）反应严重者，立即停止输血，密切观察生命体征，通知医生，给予对症处理；（3）对症处理：高热时给予物理降温，畏寒、寒战时应保暖，给予热饮料、热水袋，加盖厚被等处理。必要时遵医嘱给予解热镇痛药物和抗过敏药物；（4）严密观察体温、脉搏、呼吸和血压变化并记录；（5）将输血装置、剩余血液连同贮血袋一并送检。并发症2：过敏反应预防（1）正确管理血液和血制品；（2）选用无过敏史的供血者；（3）供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白、高脂肪食物，宜清淡饮食或饮糖水，避免血中含有过敏物质；（4）对有过敏史的病人，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。处理规范按反应轻重给予相应的处理：（1）轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察；（2）中、严重者立即停止输血，通知医生，按医嘱皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml或地塞米松等抗过敏药物，保持静脉通路，输入无菌生理盐水；（3）呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开；（4）循环衰竭给予抗休克治疗；（5）监测生命体征。并发症3：溶血反应预防（1）认真做好血型鉴定及交叉配血试验；（2）输血前认真查对，杜绝差错事故发生；（3）严格遵守血液保存原则，不可使用变质血液。处理规范（1）立即停止输血，报告医生，保留剩余血和输血前后血标本送检验科进行检验，查明溶血原因；（2）给予吸氧，维持静脉通路，遵医嘱给予升压药和其他药物治疗；（3）双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区，解除肾血管痉挛；（4）碱化尿液：按医嘱静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管；（5）严密观察生命体征和尿量，对尿少者留置尿管，观察每小时尿量，做好记录。若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗；（6）出现休克者，应进行抗休克治疗；（7）心里护理：安慰患者，消除其紧张恐惧心里。并发症4：循环负荷过重（肺水肿）预防（1）严格控制输血速度和输血量，对心、肺疾患者或老年、儿童尤应注意。处理规范（1）出现肺水肿症状者，立即停止输血，及时报告医生，配合抢救。取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担；（2）加压给氧，以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出；给予20%-30%乙醇湿化吸氧，以降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，纠正缺氧。但避免吸入过长时间，以免引起乙醇中毒；（3）遵医嘱予以镇静、镇痛、利尿、强心、血管扩张剂等药物治疗以减轻心脏负荷；（4）必要时用止血带进行四肢轮扎：用止血带或血压计袖带作适当加压，以阻断静脉血流，但动脉血流仍通畅。5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，能有效减少静脉回心血量，待症状缓解后，逐步解除止血带；（5）心理护理:耐心讲解检查治疗的目的，以减轻患者的焦虑和恐惧；（6）严密观察病情变化并记录；（7）做好不良事件记录并上报。三．氧气吸入法常见并发症预防和处理并发症1：呼吸道分泌物干燥预防与处理规范从供氧装置出来的氧气是干燥的，吸入后可使呼吸道黏膜干燥，分泌物干燥，不容易排出，吸氧前一定要先湿化，以防呼吸道黏膜和分泌物干结。并发症2：呼吸抑制预防与处理规范（1）肺源性心脏病、Ⅱ型呼衰的患者，因长期低氧血症，PaO2降低，刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢来增加肺部通气。如短时间吸入高浓度氧后，PaO2的升高，可使这一反射机制消除，从而更加抑制患者的自主呼吸，甚至出现呼吸停止；（2）对这类患者需进行低流量、低浓度、间断性给氧，并监测PaO2变化，维持患者的PaO2在60mmHg。并发症3：吸收性肺不张预防患者吸入高浓度氧气后，肺泡内氧气被大量置换，一旦支气管阻塞，肺泡内的氧气可被循环血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键。处理规范（1）鼓励患者深呼吸和咳嗽、加强痰液的排出；（2）经常改变体位、降低给氧浓度（＜60%）等。使用呼吸机患者可加用呼气末正压通气（PEEP）。并发症4：晶状体后纤维组织增生预防与处理使用高浓度氧后，过高的动脉氧分压（PaO2达到140mmHg以上）是引起新生儿（特别是早产儿）晶状体后纤维组织增生的主要危险因素。因此新生儿给氧浓度应严格控制在40%以下，并控制吸氧时间。并发症5：氧中毒（分为肺型氧中毒、脑型氧中毒）预防与处理规范（1）控制氧气吸入的浓度和时间；（2）在常压下，吸入60%以下浓度的氧，60%-80%的氧吸入时间不能超过24h，100%的氧吸入时间不能超过4-12h；（3）应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。（4）给氧期间密切监测动脉血氧分压和氧饱和度，观察氧疗效果和副作用。四．导尿常见并发症的预防和处置并发症1.尿道黏膜损伤预防（1）熟悉尿道解剖特点，严格执行操作流程；（2）操作手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切记强行插管和反复插管；（3）对于前列腺增生者，遇插管有阻力，将预先准备的无菌润滑油5-10ml由导尿管末端快速注入，借助于润滑作用将尿管迅速插入；（4）选择粗细合适，质地软的导尿管；（5）插管见尿液流出后，继续前进2cm以上，在气囊内注液后再轻轻拉回至有阻力感，可避免导尿管未进入膀胱及球囊充液膨胀压迫和损伤后尿道。处理规范导尿所致的黏膜损伤，一般无需特殊处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。并发症2.尿路感染预防与处理规范（1）尽量避免导尿，必须留置尿管时，尽量缩短留置时间；（2）严格执行无菌操作，动作柔和；（3）鼓励患者每天补充足够的水分，维持尿量在2000ml以上，达到自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染机会；（4）将集尿袋妥善地固定在低于膀胱高度，防止尿路逆流引起感染；（5）保持尿道口清洁，女患者用消毒液棉球擦拭外阴和尿道口，男患者用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1-2次；（6）定期更换及排空集尿袋，并记录尿量；（7）对长期留置尿管患者应定期夹管、开放、训练膀胱功能；（8）每周更换导尿管一次，硅胶尿管等特殊尿管按使用说明更换。并发症3.导尿管拔出困难预防与处理规范对于女性患者：剪短导尿管远端，如果尿液自然流出放净，导尿管可以顺利拔出，否则用输尿管导管内芯导丝或斑马导丝通过气囊孔置入，疏通橡胶颗粒堵塞导尿管。对于男性患者：（1）位于前列腺部位多见：用斑马导丝或超滑导丝的硬头经气囊口通道插入，刺破气囊；（2）用导尿管专用导丝将尿管再次插入膀胱，气囊进入膀胱后抽出气囊内盐水；（3）气囊位于膀胱：气囊内打水至破裂为止，在超声引导下耻骨上膀胱穿刺刺破气囊。（4）气囊位于尿道球部：手指触到气囊后用细针直接刺破。并发症3.气囊破裂预防与处理规范（1）掌握导尿技术，气囊注入液体不能超过尿管标明的容量。指导患者勿过度牵拉导尿管；（2）发生气囊破裂时，尿管会自然滑出，应检查气囊是否完好；（3）有破损但面积较少，碎片一般会随尿液排出，无需特殊处理；破碎面积较大难以排出，需在膀胱镜下取出。五．大量不保留灌肠常见并发症的预防与处理规范常见并发症：肛直肠黏膜损伤、肠穿孔预防与处理规范（1）操作前对患者进行评估，根据病情选择舒适的操作体位；（2）根据患者的个体差异选择合适的肛管；（3）充分润滑肛门，用带指套的示指蘸石蜡油轻轻按摩肛门及肛周，待肛门适应刺激，肛门括约肌松弛，再将润滑好的肛管轻轻旋转插入肛门；（4）灌肠过程中密切观察，掌握灌肠液温度与速度，关注患者感受并积极给予回应；（5）如患者感觉不舒适、不合作时，应耐心解释、询问，尽快找出不舒适的原因，取得患者的理解与配合，不可强行插管；（6）如出现剧烈腹痛、面色苍白、脉速，应立即停止灌肠，报告医师给予处理。六.鼻饲常见并发症的预防与处理并发症1：腹泻预防与处理规范（1）每次鼻饲量不超过200ml，减慢注入速度，适当给予助消化药物及止泻药；（2）菌群失调者、肠道真菌感染者按医嘱给予乳酸菌及抗真菌药物，严重腹泻无法控制者暂停鼻饲；（3）鼻饲液浓度应由低至高，尽量用接近正常渗透压食物；（4）鼻饲液配置过程中防止污染，每日配制当日量，鼻饲液温度39℃-41℃；（5）认真评估患者的饮食习惯，对豆浆、牛奶不能耐受者应慎重；（6）保持肛周皮肤清洁及干燥，频繁腹泻者，用温水擦拭后涂氧化锌等软膏，以防并发症发生。并发症2：误吸预防与处理规范（1）卧床患者鼻饲时，抬高床头30-45度，可取半卧位，当出现呛咳、呼吸困难时，立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内异物，抽吸胃内容物，防止进一步返流；（2）选用适宜胃管，注意鼻饲液量及速度，必要时给予输液泵泵入；（3）鼻饲时，禁止给昏迷和危重病人翻身，以免机械性刺激引起返流，气道损伤或气管切开者，每次注入量不宜过多，以防误吸；（4）吸痰时禁止鼻饲；（5）大面积烧伤等患者在胃功能恢复前，应选择鼻胃肠营养管，减少胃内潴留，降低细菌感染率，避免返流现象发生；（5）鼻饲时辅助以胃肠动力药，可解决胃轻瘫及返流。一般在鼻饲前半小时注入。并发症3：恶心、呕吐预防与处理规范（1）减慢注入速度、液量。一般鼻饲液每日1000ml为宜，逐步过度到常量，鼻饲液量大时可选择