2014中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见

中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见2014年，上海流行病学有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%，慢性非结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制胆囊动力学异常：胆汁淤积胆囊缺血：重症疾病其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素诊断与评估之临床表现腹痛：最常见，约84%，呈发作性胆绞痛。（胆源性）消化不良：常见表现，占56%。右上腹压痛：34%，大多无阳性体征。常见并发症：慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆石性肠梗阻无症状胆囊结石：将来可出现症状诊断与评估之影像学诊断超声检查：最常用、最有价值，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结石。Meta分析其敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变诊断与评估之影像学诊断CT：1.敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化。3.有助于排除其他需要鉴别的疾病。诊断与评估之影像学诊断MRI:1、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。2、磁共振胰胆管造影（MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。诊断与评估之影像学诊断肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCK-HIDA）：1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为70%，低于35%即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。2、国内缺乏相关研究结果。诊断与评估之诊断要点反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。3.超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数(喷射指数35%)。4.需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。治疗总的治疗原则：1、按是否有症状及并发症进行个体化治疗。2、治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。无症状者的治疗原则：饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。饮食调整：1、规律、低脂、低热量膳食。2、定量定时地规律饮食。无症状者的治疗利胆治疗：1、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。2、阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪米特在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。3、茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。无症状者的治疗预防性胆囊切除：1、易患胆囊癌的高危人群；2、器官移植后免疫抑制的患者；3、体质量迅速下降的患者；4、瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状者的治疗以控制症状、消除炎性反应为主。解痉止痛：1、硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，每3～4h1次，2、阿托品0.5mg肌内注射，每4h1次，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；3、哌替啶50～100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。4、注意：这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。有症状者的治疗缓解胆源性消化不良症状：1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后缓解。2、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。有症状者的治疗抗感染治疗：1、根据胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况合理应用抗生素具有重要意义。2、2010年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告：胆汁中G-菌对于第三代、四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达56.6%～94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。3、慢性胆囊炎者可待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善之后再选择使用抗生素，避免因盲目应用致耐药性。外科治疗的地位内科治疗是基础，如出现以下情况，考虑外科治疗：1、疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。2、胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上。3、胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍。4、胆囊壁呈陶瓷样改变。常见并发症与处理原则慢性胆囊炎急性发作或出现并发症，如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）常见并发症与处理原则急性胆囊炎伴急性腹膜炎：外科治疗原则上采用胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术。如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。常见并发症与处理原则胆源性胰腺炎：除常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养十药物敏感试验结果，选择适当的抗菌药物治疗，具体可参见中国急性胰腺炎诊治指南。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。常见并发症与处理原则Mirizzi综合征：其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹（Hartmann袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。。常见并发症与处理原则结石性肠梗阻：占所有小肠梗阻的1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆一十二指肠瘘最为常见，占68%），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹部X线检查难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。中药、针灸治疗传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患者临床表现选择利胆中药。针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。预后一般预后良好，但一旦出现症状，或症状反复发作者，特别是对胆绞痛患者，需要积极处理，必要时行外科手术。胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，65%~90%的胆囊癌患者有胆囊结石，但仅有1%~3%的胆囊结石患者发展为胆囊癌。研究证实胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切，这些患者隐匿发病或长期处于症状轻微状态，如果超声发现胆囊壁显著增厚，需加以重视并及时请外科会诊。谢谢!