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1天津市红桥医院2012年抗菌药物临床应用专项治理活动实施方案为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国卫生部令》[第84号]《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发﹝2012﹞32号）的要求和2012年天津市医政工作会议精神、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，在2011年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。一、设立抗菌药物管理工作组在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，院长任组长，成员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和相关专业技术职务任职资格的人员组成，医务科、药剂科直接负责日常监督管理工作。（一）、抗菌药物临床应用管理工作组组长：李大为张建中副组长：王欣刘新塘何甲均张恩彦刘丽成员：郑莘杨同良王淑亮王红榕张晓兰吕波杜德山孙锦龙梁金莉张莉刘俊华刘朋（临床药师）张淑琴（临床检验师）抗菌药物临床应用管理工作组下设特殊使用抗菌药物会诊专家组。抗菌药物会诊专家组成员：李跃汉郑莘王树亮（二）、抗菌药物处方、医嘱点评工作小组2第一组组长:王欣负责外科系列科室医嘱点评成员：张晓兰王红榕吕波杜德山徐清香第二组组长：何甲均负责内科系列科室医嘱点评成员：郑莘董静莲王树亮杨同良苏玫徐学广第三组组长：刘新塘负责门诊处方的点评成员：刘朋孙锦龙刘旭陈永平张岩工作组组长：梁金莉负责每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行抽取，每名医师不少于50份处方、医嘱。成员：司政尹守斌罗恒陈永平张岩刘旭（三）、抗菌药物临床应用管理机构图门诊办抗菌药物临床应用管理工作组病案室网络中心抗菌药物处方点评工作小组医务科院感科护理部药剂科急诊科儿科李大为院长外科骨科妇产科脑系科内一科内二科内三科中医科大门诊药事管理与药物治疗学委员会3二、活动目标（一）总体目标通过继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平在2011年取得经验和成果的基础上有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性得到进一步增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制和好转，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制，为8月1日实施的《中华人民共和国卫生部令》[第84号]《抗菌药物临床应用管理办法》打下坚实的基础。（二）具体目标1、完善抗菌药物临床应用管理组织和制度体系，明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。2、医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。4、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。46、医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况（每月反馈）；7、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；8、医院细菌耐药监测工作开展率100%；三、抗菌药物临床应用管理实施办法：（一）、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药剂科提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录（《抗菌药物临床应用管理办法》第二十三条），《药事管理与药物治疗学委员会》已与6月18日对我院2012年抗菌药物目录进行筛选。因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交《申请报告》，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科按需要量一次性购入使用。（二）严格落实我院抗菌药物分级管理制度。1、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（1）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响5较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（3）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（具体内容见我院抗菌药物分级目录）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用级抗菌药物的使用需由《抗菌药物会诊专家组》审核同意后并在医务科备案，方可使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。门诊要严格控制输注抗菌药物比例。2、对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%；感染性疾病微生物检验样本送检率不得低于90%。3、建立细菌耐药预警机制：（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。6（三）加大抗菌药物临床应用的监督管理。1、强化抗菌药物临床应用管理（1）科室行政主任是科室抗菌药物合理应用第一责任人，与医院签订《抗菌药物临床应用专项治理责任书》（见附件1），负责监督、管理本科抗菌药物合理应用、日常检查和制定本科奖惩措施。根据科室情况成立抗菌药物临床应用管理小组，负责收集及登记抗菌药物临床使用现状药敏调查、联合用药情况的汇总、经验用药、药效调查、感染现状，并根据收集情况及时上报医务科。（2）抗菌药物管理工作组、处方点评小组负责检查、指导全院抗菌药物合理应用。（3）处方点评小组负责抽查全院处方、医嘱，每月对处方、医嘱进行点评，并将点评结果上报医务科。（4）医务科加强对医护人员执行抗菌药物合理应用的相关制度执行情况的检查，做好医务人员的培训、检查和考评工作。将考核结果纳入科室日常和年终考核内容，并与奖惩挂钩。同时医务科负责每月统计各科室抗菌药物使用率、清洁手术预防使用抗菌药物百分率、接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率，以及全院抗菌药物使用情况的监测数据汇总、及时上报市局医政处，并将每月处方点评情况与临床科室进行反馈，定期检查科室整改情况。（5）药剂科、院感科制定抗菌药物合理应用规章制度，负责监督实施。药剂科积极开展抗菌药物临床应用监测工作，分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对全院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，临床药师对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。院感科开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施，及时将细菌耐药情况向临床科室进行反馈。（6）护理部组织护理人员进行抗菌药物基础知识、溶媒选择使用方法及时间、点滴7速度等相关知识的培训，检查及考评。（7）检验科负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药物试验、特殊病原体的耐药监测，定期总结分析，并向院感科和抗菌药物临床应用管理工作组提供相关信息。（8）药剂科、信息科定期统计全院抗菌药物使用量、使用种类等相关资料，及时通知抗菌药物临床应用管理工作组，并根据抗菌药物临床应用管理工作组提供的相关资料，调整抗菌药物。（9）门诊办负责检查门诊抗菌药物处方比例，每月反馈门诊科室抗菌药物使用情况和处方点评结果，督导检查科室整改情况。2、加强各环节的细节管理建立医院的抗菌药物临床应用逐级排序、公示、诫勉谈话、处罚、奖励制度。对医院和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度、微生物检验样本送检率等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。（1）处方权的管理医务科定期组织执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训和考核。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任开具。门诊不得开具特殊使用级抗菌药物。医师出现以下情形之一的，则取消其抗菌药物处方权：a、抗菌药物培训考核不合格；b、不按照规定开具处方，造成严重后果的；c、不按照规定使用药品，造成严重后果的；8d、因开具抗菌药物处方牟取私利的。（2）制定《抗菌药物使用违规处罚管理规定》，强化合理用药管理a、制定《天津市红桥医院抗菌药物使用违规处罚管理规定》（见附件5）。b、医院处方点评小组每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据，同时按照《天津市红桥医院抗菌药物使用违规处罚管理规定》对相关科室和个人进行处罚。c、医务科每月对各临床科室住院患者抗菌药物使用率、手术科室清洁手术预防使用抗菌药物百分率、抗菌药物使用强度、使用抗菌药物病人的微生物检验样本送检率进行统计，按照医院与科室签订的管理目标，每超出一个百分点，扣罚本科科室绩效1%。d、门诊办每月对门诊、急诊处方进行检查，抗菌药物处方比例每超出一个百分点，扣罚当事人100元。（3）监测评估管理建立临床抗菌药物应用监测与评估制度，运用信息化手段定期（按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，分析我院及临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名3个月以上居于前列且频繁超适应证和超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。医院对以下抗菌药物临床使用异常情况进行监测，并根据不同情况作出处理：a、使用量异常增长的抗菌药物；b、半年来使用量排名，始终居于前列的抗菌药物；c、临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；d、企业违规销售的抗菌药物；e、药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。f、抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。（4）诫勉谈话管理a、制定《天津市红桥医院抗菌药物通报和诫勉谈话制度》（见附件6）。9b、