2014人感染H7N9禽流感诊疗方案.

人感染H7N9禽流感诊疗方案2一、概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键3二、疫情概况全国疫情截止2014年2月7日，我国内地共报告人感染H7N9禽流感病例319例，死亡91例。其中2014年1月1日至2月7日，报告病例175例，死亡44例全省疫情2014年1月1日至2月10日，我省共报告人感染H7N9禽流感病例8例，死亡3例，2例康复出院。病例分布：娄底3例，岳阳、永州各2例，邵阳1例我市疫情我市目前无人感染H7N9禽流感病例报告4当前疫情主要特征病例呈较快增长，1月份以来，每周发病人数超过20例，接近或超过2013年高峰水平病例仍呈区域性分布；重症病例比例较高，住院病例绝大多数为重症；报告病例平均年龄降低，病例平均年龄从2013年10月前的61岁降至56岁；病例暴露及感染模式无明显变化，仍以活禽或市场暴露为主；H7N9病毒未发生明显变异，未发现病毒传播力、毒力和耐药性情况发生明显变化，未发现病毒具备有效人传人能力；部分病例发生地区近期检测结果显示外环境污染严重。5三、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒6禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上7四、流行病学（一）传染源目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据8（二）传播途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人不排除有限的非持续的人传人9（三）高危人群在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人10五、发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）11H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上12六、临床表现根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天13（一）症状、体征和临床特点患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克、甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现14（二）实验室检查1、血常规白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低2、血生化检查多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高153、病原学及相关检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道分泌物)气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测16（1）核酸检测对可疑患者呼吸道标本采用RT-PCR检测H7N9禽流感病毒核酸。在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）17（2）甲型流感病毒抗原筛查呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高18（三）胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛19202122232425七、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断26在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断271、流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系282、诊断标准（1）疑似病例符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史29(2)确诊病例符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高30(3)重症病例符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）31易发展为重症的危险因素包括：1.年龄＞60岁2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低5.CRP、LDH及CK持续增高6.胸部影像学提示肺炎出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视32（二）鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查33八、治疗（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗（二）对症治疗。可吸氧,根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物34（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物1、抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例35③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状B.聚集性流感样病例C.1周内接触过禽类的流感样病例D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例36(3)对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时也应(亦可)使用372、常用抗病毒药物（1）神经氨酸酶抑制剂①.奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次;体重15-23Kg者，予45mg每日2次;体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次;体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液38②.帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应39③.扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)40轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程41（2）离子通道M2阻滞剂目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用42（四）中医药辨证论治①.中医辨证论治②中成药或中药注射液连花清瘟胶囊、痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液43（五）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食，维持水电解质平衡如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗密切观察，监测并预防并发症抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用44（六）重症病例的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分45九、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院46十、预防47十一、信息管理（一）病例的发现与报告对就诊的流感样病例，要询问其禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群48发现符合以下症状的病例：1、7天内有活禽、家禽接触史2、具有流感样病例症状，并持续高热不退，不能排除其他疾病的3、发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少4、有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高5、双肺多发磨玻璃影及肺实变影像应立即报告院感科，并组织院内专家组会诊，会诊结果由院感科归口统一报告49发现人感染H7N9禽流感病例后，医疗机构应当于24小时内填写传染病报告卡并进行网络直报报告疾病类别选择“乙类传染病”中“人感染H7N9禽流感”50十二、可疑暴露者和密切接触者的管理（一）可疑暴露者的管理。可疑暴露者是指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输等人员。对可疑暴露者，由县级卫生行政部门会同农业、工商、交通等相关部门，组织进行健康告知，嘱其出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要及时就医，并主动告知其禽类接触情况。51（二）密切接触者管理密切接触者指以下几类人：1、诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属2、在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员3、或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员52对密切接触者，由县级卫生行政部门组织进行追踪、医学观察，医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后7天。一旦密切接触者出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至医疗机构就诊，并采集其咽拭子