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2014美国乳腺癌保乳手术切缘新指南解读一、指南内容简介近日，外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定乳腺癌手术切缘新指南。目前早期乳腺癌再切除率高达20%~25%，该指南的发布或可使接受乳房肿瘤切除术的早期乳腺癌患者的再次手术率降低。指南规定，在多学科综合治疗时代，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准；并指出，常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取。“安全手术切缘的定义一直存在争议。所以，制定一份明确的指南，以最大限度减少不必要的手术，同时保证外科手术、放射治疗的良好疗效，是十分必要的。”SSO前任主席、指南共识小组共同主席、MemorialSloan-Kettering癌症中心乳腺外科主任MonicaMorrow表示。“我们希望，该指南最终可使接受保乳手术的早期乳腺癌患者的高再切除率显著下降。”指南共识小组共同主席、美国耶鲁癌症中心MeenaMoran指出，“对于早期乳腺癌女性，手术联合放疗、激素治疗和（或）化疗后疾病控制良好。因此，绝大多数再切除术是不必要的。”Moran认为，再切除术常在首次乳房肿瘤切除术后数周进行，此时患者伤口已开始愈合。这是因为外科医生在切除术中取出组织样本后，交由病理科医生检查并报告病理，再将结果反馈给外科医生，然后外科医生与患者讨论并作出再次手术与否的决定。而且一般情况下，患者资料需经肿瘤专家小组审查。显然，再切除术可能导致其他治疗（如化疗或放疗）延迟，并给患者带来心理压力、不适/疼痛、费用增加等伤害。“最大的问题是，若有大量肿瘤负荷残留，不能经化疗、放疗或激素治疗控制，可能导致复发。需要担心的是局部复发引致再切除，同时还应考虑是否确有必要再切除。”她说。新指南是由乳腺专家小组基于临床证据达成的共识。“虽然该指南应用仍需根据患者个体化情况，但应让医生和患者相信，在特定情况下放弃再切除术是可行的，从而避免过度治疗。”Moran补充说。二、国内专家述评保乳手术是一门充满矛盾的艺术复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授保乳手术是一门艺术，充满矛盾的艺术，只有完美的掌控、调和其中的矛盾，才能更好的诠释这门艺术学科。手术的宗旨是在基于安全（最低的术后局部复发率）的情况下，获得最完美的结果（术后乳腺外形的完美）。外科医生既不能为了安全或担心再次手术的费时、费力，而有意识地扩大切缘；也不能为了追求外形或降低再次手术率，而有意识的假定有限切缘的足够性。在我国临床实践中，不能将“SSO/ASTRO乳腺癌手术切缘新指南”简单的理解为“切缘无肿瘤累及就是安全切缘”作为推广口号。该指南基于特定人群的Meta分析，包含有效的局部放疗和综合治疗的支持，并提出8项辨证有序的推荐，值得国内医生在临床实践中借鉴。量化操作标准提高临床疗效北京大学第一医院王东民教授切缘复发是保乳手术术后复发的主要形式。影响切缘复发的因素很多，其中最主要的是切缘切除不足导致的肿瘤残留。传统判断切缘切除是否充分的方法，多以肿瘤距切缘的最短距离和切缘的病理点状取材来判断，具有较大的随意性和不确定性。墨水染色技术使得该手术有了较客观的操作与评估方式。它是将切除肿瘤的表面分别用不同颜色的染料完整涂抹，再进行病理取材。其对切缘的“阴性”和“阳性”的描述如前文所示，较为直观可靠。技术规范之后，保乳手术的切缘问题就变得明确，可把它理解为“全或无”的概念，即切缘净与不净。目前的资料表明，对于不净的切缘，不管是否使用辅助治疗，都与切缘复发呈正相关。而对于切净的切缘，不论无瘤切缘宽度是多少，其效果相当。新指南是在多中心Ⅰ、Ⅱ级循证水平上的交叉分析结论，具有一定可靠性，可作为指导目前临床工作的原则。但是，国内绝大多数医院尚未开展前述保乳手术切缘的评价技术和方法，有待临床医生进一步学习、开展此项技术后提供本土资料和见解。保乳手术切缘标准更易临床实施上海交通大学仁济医院王耀辉、陆劲松教授近年来，保乳手术切缘问题成为瞩目焦点。究竟阴性切缘宽度达多少才足够一直是讨论的热点。SSO和ASTRO共同制定的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术切缘新指南指出，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌保乳手术切缘标准是安全、合理的。对于以往所谓特定宽度的阴性切缘标准，其实在临床手术中很难严格保证。以新证据为基础的指南提供了令人信服的证据，使得保乳手术切缘标准在临床更易实施，并且可能在未来会减少保乳术后的再切除率。然而，对于指南未涉及的临床情况，包括Ⅲ期乳腺癌、新辅助化疗、单纯DCIS以及不能接受乳腺放疗的患者，应根据患者的具体情况做相应的临床处理。三、国外专家观点新指南可潜在改变临床实践美国Feist-Weiller癌症中心QuyenChu评论：“这是一部及时的、很棒的指南。”新指南由各领域的权威专家联合制定，不仅给临床医生，也给患者提供了一份保证，可使患者更好地了解自己的病情。但人们仍应保持警醒，不管指南多权威，都不能取代准确的临床判断。美国匹兹堡大学医疗中心Magee-Womens医院学者KandaceMcGuire表示，新指南可“潜在改变临床实践”。切缘问题一直是乳腺外科医生讨论最多的话题之一，但对可接受的切缘宽度存在很大差异。McGuire指出，共识声明往往基于小样本数据，通常不是1或2级证据，新指南则是基于纳入多项1级证据水平数据和大型回顾性研究的Meta分析。在《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》发表的相关社论指出，新指南可降低再手术率，进而缩减医疗成本和负担，并可能提高乳房美容效果。