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上海市丙型病毒性肝炎防治问卷调查表调查对象编号调查对象类型（1、病例；2、对照）调查地点：_________区_________街道（乡镇）________路_______弄_______号_______室调查人员签名调查负责人签名调查时间年月日本页内容由调查负责人填写上海市丙型病毒性肝炎防治问卷调查表您好：丙型肝炎已经成为全球性的公共卫生问题，全球有超过1.7亿丙型肝炎感染者，全年有约300万的新感染者，每年有超过30余万人可能死于丙肝所导致的肝癌。我国的丙肝感染率约为3.2%，丙肝感染者约4000万人，且近年来我国丙肝发病率上升趋势。初步估计，我国丙肝的经济负担每年为117.26亿元～215.59亿元。我市的丙肝发病率亦呈上升趋势，而丙肝的早期诊断、早期治疗对提高丙肝的治愈率，预防丙肝的慢性化非常重要。为了解我市民众对丙型肝炎的认知情况，由上海市疾病预防控制中心主办本次“上海市丙型病毒性肝炎防治问卷调查”活动，我们希望通过调查，了解您对丙型病毒性肝炎防治知识的掌握程度及丙肝治疗情况等，并为您提供相应的健康咨询。问卷题目均为选择题（部分为多项选择题），请根据填表说明认真填写。我们将对您的信息严格保密，并保护您的个人隐私。感谢您的配合与支持！上海市疾病预防控制中心二〇一一年三月1.一般项目1.1您的姓名_____________（联系电话：________________）1.2您的性别①男；②女1.3您的出生日期_________年_________月_________日1.4您的文化程度：①大学及以上；②大专；③高中（中专）；④初中；⑤小学；⑥文盲1.5您的职业：①工人；②农民；③干部职员；④学生；⑤离退人员；⑥儿童；⑦公共场所服务行业；⑧医务人员；⑨家务待业；⑩其他：________1.6您的家庭人均月收入：①≤1000②1001～2999③3000～4999④≥50001.7您的婚姻状况：①未婚；②已婚；③离异；④丧偶；⑤其他1.8您的户籍所在地：①上海；②其他———————————————————————————————————————2.丙肝病史及治疗情况（此部分由丙肝患者填写，对照组不填）2.1您第一次检出丙肝抗体的时间是：_______年______月2.2您进行丙肝抗体检测的原因是：①体检；②产检；③献血；④出现身体不适；⑤因其他疾病而检测；⑥自己要求检测；⑦其他___________2.3您进行过HCV-RNA检测吗？①没有；②HCV-RNA定性检测；③HCV-RNA定量检测；④不清楚您如进行HCV-RNA定量检查，最近一次检查的时间是：_______年_______月检查结果是：______________________2.4您最近一次的肝功检测时间是：_________年_______月检测的结果是：①正常；②异常；③不清楚2.5您确诊丙肝的时间是：_________年_______月2.6您确诊丙肝的医院是：①三级医院；②二级医院；③社区卫生服务中心；④民营医院；⑤个体诊所2.7您确诊后进行过哪些治疗？（可多选）①未治疗；②保肝治疗；③降酶治疗；④抗病毒治疗；⑤中医治疗；⑥其他___________如进行了抗病毒治疗，您使用的是：①单用普通干扰素；②普通干扰素+利巴韦林；③长效干扰素+利巴韦林；④不清楚；⑤其他____________2.8如果没有进行抗病毒治疗是因为：①病情不需要或不适合；②治疗昂贵；③不知道此种治疗方法；④其他____________2.9到目前为止您为治疗丙肝共花费：①1万；②1~3万；③3~5万；④5~10万；⑤10万其中自费金额：①1万；②1~2万；③2~3万；④3~4万；⑤4~5万；⑥5万2.10您认为您可以坚持完成丙肝的疗程吗？①可以（转到2.12）；②不可以（2.11）；③不清楚2.11如果您没有坚持完成一个疗程丙肝治疗的原因是什么？①经济原因；②用药方式、次数不便，影响正常生活学习；③用药后副作用，影响正常生活学习；④其他_________2.12您对治疗结果的期望是：①完全恢复正常；②通过药物可以控制，不影响正常生活学习；③不报希望；④不清楚；2.13您认为目前丙肝治疗对您及家庭造成的经济压力：①可以承受；②影响生活质量；③已经不堪重负；④不能承受，放弃治疗；_______________________________________________________________________________3基本知识3.1丙型肝炎是由什么引起的？①细菌；②病毒；③其他；④不知道；3.2丙型肝炎和乙型肝炎可以相互转化吗？①能；②不能；③不清楚；3.3你认为丙肝是一种严重的疾病吗？①是（转到3.5）；②不是；③不知道（转到3.6）3.4为什么丙肝不是一种严重的疾病？（可多选）①对健康影响不大②容易治愈③不会传染别人④其它_____3.5为什么丙肝是一种严重的疾病？（可多选）①可发展为肝硬化②可发展为肝癌③可发展成脂肪肝④会传染他人⑤其它（请注明）_____3.6您认为可能通过下列哪些途径感染丙型肝炎（多选）：①接受输血及血液制品；②共用注射器；③同桌吃饭；④共用毛巾、衣物和剃须刀；⑤患有丙肝的母亲传给新生儿；⑥没有防护的性行为；⑦生食水（海）产品；⑧静脉吸毒；⑨纹身/打耳洞；⑩拔牙/补牙(11)呼吸道传播（12）不清楚3.7目前有可以预防丙肝的丙肝疫苗吗？①有；②没有；③不清楚；3.8如果肝功正常，就不可能是感染了丙肝,对吗？①对；②不对；③不清楚；3.9慢性丙型肝炎是指感染丙肝病毒持续______以上。①1个月；②3个月；③6个月；④不知道3.10丙型肝炎可以治愈吗？①可以；②只能缓解，不能痊愈；③不清楚；3.11目前治疗丙肝的最有效方法是：①保肝、降酶治疗；②抗病毒治疗；③中医治疗；④不知道；3.12您获得丙肝相关知识的主要信息来源是（1～3个）①电视；②广播；③网络；④报刊；⑤书籍；⑥朋友；⑦医生；⑧宣传资料；⑨其他（请注明）：________———————————————————————————————————————4.行为因素调查4.1您是否与他人共用剃须刀（包括个人剃须刀、理发店、寝室共用等）？①从未；②偶尔；③经常；④不清楚；4.2您是否与他人共用毛巾？①从未；②偶尔；③经常；④不清楚；4.3您曾在美容院等非正规医疗机构进行过抽脂、纹眉、穿耳洞等损伤性美容项目吗？①是；②否；③不清楚；4.4您有无在公共场所进行过扦脚等损伤性治疗吗？①从未；②偶尔；③经常；④不清楚；4.5您有无接触被家人（同室者）出血污染的物品？①有；②无；③不清楚；4.6您有无手术史？①有；②无；③不清楚；若有，具体诊疗单位是：①个体诊所；②社区卫生服务中心；③二级医院；④三级医院；⑤其他________________4.7您曾进行过拔牙、补牙、洁牙吗？①是；②否；③不清楚；若有，具体诊疗单位是：①个体诊所；②社区卫生服务中心；③二级医院；④三级医院；⑤其他________________4.8您曾做过内窥镜（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜、纤维支气管镜等）检查吗？①是；②否；③不清楚；若是，具体诊疗单位是：①个体诊所；②社区卫生服务中心；③二级医院；④三级医院；⑤其他________________4.9您曾输过血或接受过血液制品吗？①是；②否；③不清楚；若是，请填写具体时间：________________年；具体诊疗单位是：①个体诊所；②社区卫生服务中心；③二级医院；④三级医院；⑤其他________________4.10您曾接受过针灸治疗吗？①是；②否；③不清楚；若是，具体诊疗单位是：①个体诊所；②社区卫生服务中心；③二级医院；④三级医院；⑤其他________________4.11您使用过非一次性注射器、针头或多人共用一只注射器、针头吗？①是；②否；③不清楚；4.12性生活时您使用避孕套吗？①从未；②偶尔；③经常；④总是；4.13您体检时检查过丙肝抗体（抗HCV）吗（普通人群填写）？①是；②否；③不清楚；若是，您的检查结果是：①抗HCV阳性；②抗HCV阴性；③不知道；若否，是什么原因导致您未检查？①不重要；②费用原因；③不知道此项检查；—————————————————————————————————————再次感谢您的配合与支持！上海市疾病预防控制中心二〇一一年三月