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我国农村医疗卫生存在的问题及其财政对策“卫生事业发展的最终目的就是让老百姓少生病、看好病、少花钱、有保障。”市卫生局局长李向东说，“十二五”期间，我市卫生事业发展规划的思路是建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成“四位一体”的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一、我国农村医疗卫生事业领域政府“缺位”问题及其主要表现农村税费改革后，随着村提留、乡统筹、集资、摊派等制度外筹资手段和农业两税的相继取消，县乡财政举步维艰，村集体财务状况恶化，进而使得原来主要由县乡政府和村集体组织举办的农村医疗卫生事业的发展受到极大制约，严重影响了农民健康状况的改善，因病致贫、因病返贫现象的发生又使得旨在减轻农民负担的税费改革效果大打折扣，农民增收面临着极大挑战。与此同时，医疗卫生资源的城乡分布不均和农民看不起病、看不到病、看不好病的现象日益突出，已经严重影响我国社会主义和谐社会的构建。个人认为造成医疗卫生领域的城乡二元分布以及农村医疗卫生产品供给严重滞后的根本原因在于政府职能的“缺位”。政府“缺位”是指在医疗卫生领域中，一些本应由政府承担的具有公共产品性质的服务和产品（如防疫等公共卫生服务）却转由市场提供，由于这些产品本身存在的非竞争性、非排它性及外部性等特征，仅靠市场无法有效提供，致使占人口多数的农村居民个人和家庭几乎全部承担医疗保健支出，从而加剧了医疗保健的不公平性，导致城乡健康差距快速增大。主要表现为如下几个方面：（一）医疗卫生的财政支出水平整体不足，资金使用结构不甚合理首先，人口老龄化和死亡率的降低导致对医疗卫生服务的需求急速增加，使得个人医疗卫生支出增长超过人均收入增长，相比而言我国用于医疗卫生的财政支出增长速度并不乐观。其次，我国卫生投入占GDP的比重与国际水平相比仍然较低，人均医疗保障水平还处于落后水平。据世界卫生组织统计我国的卫生支出，相当于发展中国家的四分之一；在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中相对靠后。再次，医疗卫生的财政支出整体不足的同时，资金使用结构也不尽合理。在医疗卫生支出中，各国政府在卫生防疫方面大都采用无偿或者近乎无偿的提供方式，而对医疗机构采用的是按照成本收费，自求平衡的政策。我国对医疗机构给予了大量的财政补贴，而防疫经费则十分短缺。（二）我国城乡之间医疗卫生资源配置比例严重失调在卫生资源的配置上，城市卫生资源和服务过度，而农村却严重不足。在原本已经很少的卫生投资情况下，重城市、轻农村，进一步导致了基层和贫困地区的公共卫生投入严重不足。我国卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二又集中在大医院，一些高精尖医疗设备的数量已经达到或者超过了发达国家的水平；而很多卫生防疫机构只设到县一级，基层卫生体系相当薄弱，没有建立起完善的县、乡镇和村分级公共卫生服务网络。农村乡镇卫生院和村卫生室总体上防病、保健职能弱化，诊疗设备不足，人员、技术老化，部分卫生院艰难度日，濒临倒闭。（三）农村医疗卫生财政资金“缺位”我国自1994年实行分税制财政体制改革，在财权不断向上集中的同时，却把事权层层向下分解，省级以下政府几乎负责提供所有的公共服务。其中县乡两级政府负责提供基础教育和公共医疗卫生。县乡基层政府处于整个分配链条的末端，是各级财政中最薄弱的环节，农村卫生服务的费用只有依靠各种税费收入弥补，极大地加重了农民的负担。这种医疗卫生财政资金的长期“缺位”问题由于公共医疗卫生投入机制的不合理，在短期内是难以得到解决和消化的，特别是农村税费改革以及农业“两税”取消后，“缺位”问题更加严重。二、解决我国农村医疗卫生事业领域中“缺位”问题的相应财政对策（一）供需兼顾，稳步推进医疗卫生体制改革虽然各国的医疗卫生改革实践存在诸多差异，但最明显的两大趋势是：从供方来看，医疗服务体系走向“有管理的市场化”；从需方来看，医疗保障体系走向普遍覆盖，实现“全民医保”。我国的卫生领域状况错综复杂，医疗改革需要循序渐进，统筹规划，不能指望“毕其功于一役”。从供方看，政府要严格控制医疗机构的能力建设和工作补助经费，禁止违规修建病房大楼、购买高级医疗设备等行为，加强医疗机构行业监管，提高医疗服务质量。要转变目前“养人办事”的经费保障机制，通过政府购买基本医疗服务的方式，逐步调整为“办事养人”的模式。从需方看，我国应坚持“低水平、广覆盖、多方筹资、公平服务”的发展目标，建立覆盖全体农民的新型农村合作医疗制度，适当提高保障水平，实现应保尽保。此外，进一步完善城乡医疗救助体系和社会救济制度，逐步提高救助水平。（二）多方筹资，促进医疗卫生体制均衡发展从国际经验来看，卫生领域筹资主要有两种典型做法，一种是以英国为代表的模式，即通过税收的形式筹集资金，资金主要投资于供给方，由政府直接举办卫生医疗机构；另一种是以德国为代表的模式，即开展强制性的全民保险，通过补助需方的形式降低医疗费用支出，政府只举办少量的公益医院。对我国而言，过去卫生事业的发展一直强调补助供给方，对医疗机构采取差额补助的方式。实践证明，这种补助方式不但不能达到降低医疗费用的目地，反而造成人民群众的基本医疗支出不断增加。采用第二种模式，通过社会各界多方筹资、以补助需方为主，比如将资金直接补到医疗保险中去，可以明显降低人民群众的医疗支出水平。而且医疗保障体系可以把个人分散的医疗缴费汇集起来，形成集体性的医疗服务购买力量，也就是所谓的“第三方购买者”，规范和约束医疗服务提供者的行为。今后，政府要逐步实现从投资卫生到投资健康的转变，由办医院转向办公共卫生、保人民健康；由管医院变成管医疗市场。（三）加大农村医疗卫生事业的财政支出力度首先，应在原有的医疗卫生财政资金拨付的基础上，进一步加大农村医疗卫生财政投入和补贴的力度，实行中央和地方的医疗财政资金向农村倾斜。县、乡级财政是各级财政中最为困难的环节，所以，要实现医疗卫生的公平性，提高医疗卫生财政资金投入的宏观效率必须继续大幅度增加对县、乡财政性的医疗卫生拨款。其次，加大贫困地区的医疗卫生财政倾斜。近几年来在提高我国贫困地区医疗卫生条件方面，中央及各级财政拨付了很多专款，使得贫困地区的医疗卫生条件有了相应的改善。但是这一部分资金并不能解决贫困地区长期以来存在的资金缺口。因此，应继续加大对农村和贫困医疗卫生服务的财政资金投入。第三，实现资金的落实到位，确保一定质量和数量的卫生医疗仪器和农村医务人员工资的支付到位；做好农村人口健康状况的调查统计工作，使医疗卫生的财政资金投入更具有宏观效率。随着中央和地方政府财政转移支付的加大，以及各级政府部门的加强监管，农村的医疗卫生仪器在一定程度上有了一定的增加，也在一定程度上保证了农村居民的基本医疗条件；农村医务人员工资的支付在一定程度上也得到解决，但是，由于长期积累的结果，这个缺口仍然很大，因此需要进一步加大农村的医疗卫生倾斜。（四）构建符合我国国情、促进农村医疗卫生事业的公共财政保障机制农村医疗卫生财政保障机制的构建可以沿着“两大主线”和“三个层次”的思路来进行框架设计。两大主线是指明确提出按照农村医疗卫生产品的属性，将其划分为农村公共卫生和基本医疗两大领域，并沿这两大主线，运用分类治理的方法，分别构建符合自身特性的财政保障机制，最终形成完整的农村医疗卫生财政保障机制。三个层次是指按照提出问题→分析问题→解决问题的基本研究逻辑，从农村医疗卫生的现状分析入手，深入研究制约农村医疗卫生发展的诸多因素的基础上，提出构建农村医疗卫生财政保障机制和创新机制。（五）保障水平有待提高，未来任重道远即便是最苛刻的批评者，在了解了事实之后也会承认，中国的医改取得了历史性的重大进展；即便是最乐观的建设者，在分析了形势之后也会认为，中国医改目前取得的成就是初步的，要实现百姓的期待还任重道远。医改是一个世界性难题，许多发达国家至今仍在为采取什么样的医保体系争论不休，更何况在一个拥有13亿多人口、经济还不发达、发展很不均衡的国家推进医改。在以巨大的决心迅速行动起来的同时，还要对当前仍然存在的问题和长远的发展做客观分析和周密安排。姚岚指出，“全民医保”虽然已基本实现，但保障水平还是比较低的，有待提高。目前的医保体系存在多种不同的制度设计，新农合的保障水平和城镇医保的水平有着较大差距。即便是城镇医保也存在着报销上限有待提高、报销药品和医疗服务范围有待扩大、异地报销机制有待完善等一系列问题，提高基本医疗保障水平是个长期艰巨的过程。“十二五”期间国家将继续提高基本医疗保障水平，健全医疗保险关系转移接续和异地就医结算机制。到“十二五”末，争取把卫生总费用中个人承担的比例降至30％以下。其中，2011年我国城镇职工和居民医保政策范围内的报销上限，将分别达到当地职工年平均工资和居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于5万元。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准将从每人每年120元提高到200元。公立医院的改革深刻而复杂，任务极为艰巨。下一步的改革主要以“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”为核心开展，特别是突出医药分开，这是缓解看病贵问题的切入点。为保证公立医院的公益性，下一步还将继续加大政府投入。深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程，是一个渐进的过程。医改除了设立了2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的近期目标外，还设立了远期目标，即到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。