2010ACOG临床指南

2010ACOG临床指南：TOLAC。附件64-68虽然有研究证实多次剖宫产后阴道试产者发生子宫破裂的概率为0.9%-3.7%，但是多次剖宫产史者阴道试产发生子宫破裂的风险是否较单次者高还没有定论。附件65：单次剖宫产史患者（3757）再次妊娠进行阴道试产时发生子宫破裂的几率是0.8%，两次剖宫产史（134）为3.7%。两次的子宫破裂风险是单次的5倍。附件66：单次剖宫产史患者TOLAC成功率为74%（12490/16915），多次剖宫产史者为66%（648/975），其中，两次剖宫产史者为67%（584/871），三次剖宫产史者为63%（53/84），四次者为55%（11/20）.单次剖宫产史者TOLAC中发生子宫破裂几率为0.7%，多次者为0.9%，相差不大。TOLAC中使用缩宫素引产或加强宫缩时发生子宫破裂的独立危险因子。TOLAC和ERAC病例中新生儿并发症发生率无差异。附件67：两次剖宫产史VBAC者严重并发症发生的可能性比单次剖宫产史者高。两次剖宫产史者选择阴道分娩时发生严重并发症的几率要比选择ERCS高。附件68：VBAC-1、VBAC-2和RCS妊娠结局比较。附件50,70-72瘢痕子宫经阴道成功分娩巨大儿的可能性比分娩正常体重儿更低。附件73：如果前次剖宫产指征是难产，本次妊娠胎儿体重较前次妊娠重，其TOLAC成功的可能性更小。有证据证实，既往无阴道分娩史和本次巨大儿妊娠会增加TOLAC阴道试产者子宫破裂的风险（RR=2.3，p＜0.05）。因此产科医务人员在考虑TOLAC之前应该结合考虑既往妊娠胎儿体重和本次妊娠胎儿体重，对于可疑的巨大儿妊娠不排除考虑阴道试产。附件51：体重大于300磅的患者VBAC成功率会减少。孕前体重小于200磅者TOL成功率为81.8%，200~300磅者成功率为57.1%，大于300磅者为13.3%附件50：肥胖患者（大于300磅/135kg）TOL成功率不到15%，其中超过50%有感染合并症。附件53:725个病例中，正常体重（BMI小于25）者TOL失败几率为14.1%，超重者（25~29.9）为20.4%，肥胖（30~39.9）为27.7%，病态肥胖为30.3%。肥胖是TOL失败独立危险因子。TOL失败的重要危险因子有：无阴道分娩史，引产，原始剖宫产指征再发，巨大儿附件54：VBAC成功率为77.2%，其中，BMI为小于19.8,19.8~26,26.1~29，大于29者的成功率分别为83.1%，79.9%，69.3%，68.2%。孕期增重多于40磅者TOL成功的可能性要比增重不足40磅者少40%（OR=0.63，95%CI0.42~0.97）。肥胖者TOL成功的可能性要比低体重者少50%（OR=0.53，95%CI0.29~0.98）。孕期增重过多和肥胖会降低VBAC成功率。附件55：妊娠时间间隔小于19个月者VBAC成功率为79%，至少19个月者成功率为85.5%。妊娠间隔小于19个月会降低引产者TOL成功率，对自然临产者无影响。附件60:6个变量因子与TOL的失败相关：孕龄，母亲年龄，种族，分娩类型（自然临产和引产），阴道分娩史，头盆不称和引产失败。我们得出，产前和产后的变量不能很可靠的预测TOL的失败。附件72：无阴道分娩史、剖宫产后阴道分娩史、剖宫产前阴道分娩史，剖宫产前后均有阴道分娩者阴道分娩成功率分别为65%，94%，83%，93%。无阴道分娩史病例中，新生儿体重分别为小于4000g,4000~4249g，4250~4500g,大于4500g的患者TOL成功率分别为68%，52%，45%，38%。原始剖宫产指征再现，引产降低TOL的成功。对于无阴道分娩史患者，若新生儿体重大于4000g，TOL中子宫破裂发生率更高，可达3.6%。附件73：难产剖宫产指征：引产失败，头盆不称，产程异常，产钳助产失败。前次剖宫产指征为难产的病例中，TOL成功与否两次妊娠的新生儿出生体重差异是有关的。若本次妊娠的新生儿较前次妊娠的新生儿体重超过500g，瘢痕子宫阴道试产成功率只有38%，当新生儿出生体重每比前次妊娠多100g，瘢痕子宫阴道试产成功率每次降低3.8%。附件49,75-77研究孕龄与VBAC相关性的研究一致证实孕龄超过40周会减少瘢痕子宫经阴道分娩的成功率。孕龄超过40周的瘢痕子宫妊娠者不排除考虑TOLAC在排除前次剖宫产为子宫下段纵切口后才考虑TOLAC附件49：当新生儿出生体重≤4000g时，瘢痕子宫阴道试产后转为剖宫产的几率为29%，而新生儿出生体重＞4000g时，其剖宫产率为40%，风险是前者的1.7倍。新生儿体重≤4000g时，瘢痕子宫阴道试产中发生子宫破裂的几率是1%，大于4000g时几率为1.6%，大于4250g时几率为2.4%。新生儿体重大于4000g时，瘢痕子宫阴道试产成功率才60%附件75：过期妊娠不是TOLAC的禁忌症。附件76：若超过预产期，TOLAC阴道试产中子宫瘢痕破裂的发生几率会增加。附件77:小于41周：VBAC失败几率24.3%，过41周：35.4%附件82.83前次剖宫产子宫切口不明者的阴道试产成功率和子宫破裂的发生率与子宫下段横切口者相近。附件84子宫破裂的发生与剖宫产子宫切口不明无明显相关。子宫切口不明不是TOLAC的禁忌症，除非高度怀疑为古典式切口。附件85-90：双胎妊娠TOLAC试产结果与单胎相似附件89-90：双胎妊娠TOLAC经阴道试产的成功率与单胎者相似，没有增加子宫破裂和母婴并发症的发生风险。任何的引产方式都会增加子宫破裂发生风险和降低TOLAC阴道分娩成功可能性。附件4：自然临产的TOLAC患者发生子宫破裂的几率是0.4%，比催产组0.9%、缩宫素引产组1.1%和前列腺素类药物引产组的子宫破裂发生率1.4%低。附件94：缩宫素的使用剂量。附件4.93.102.103附件94：当缩宫素最大剂量超过20mU/min时，TOLAC阴道试产时发生子宫破裂的风险将至少增加4倍。TOLAC时缩宫素最大剂量为20mU/min。不同引产药物比较。子宫破裂发生几率为0.71%，其中人工引产者为1.4%，自然临床者为0.45%，前列腺素类药物为2.9%，宫颈Foley导管为0.76%。人工引产会增加TOLAC发生子宫破裂的风险，其中最严重的是米索前列醇类。有既往的阴道分娩史和剖宫产后阴道分娩史的患者发生子宫破裂几率最低。多次剖宫产史，妊娠间隔短，子宫切口单层缝合，早产剖宫产史，人工引产和加强宫缩是增加子宫破裂风险的因素。使用缩宫素催产发生子宫破裂的几率为1.1%，地诺前列酮为2%，米索前列醇为6%。附件93（病例为单次剖宫产史，无阴道分娩史）：TOLAC阴道试产中进行人工引产的患者子宫破裂发生几率为2.3%，自然临床者为0.7%，使用缩宫素加强宫缩者机率为1.0%，未使用者的几率为0.4%。TOLAC使用缩宫素引产者子宫破裂发生的风险比未使用者高4.6倍，TOLAC缩宫素使用应注意安全。附件102：在密切监护的情况下，TOLAC阴道试产中使用缩宫素是安全、合理的。附件103：（与试产成功和择期重复剖宫产比较）TOLAC阴道试产一旦失败，母亲并发症（子宫破裂、感染）明显升高。对TOLAC成功几率更为准确的预测是十分必要的。附件95-98：前列腺类药物不应该用于瘢痕子宫者孕晚期促宫颈成熟或者是引产。附件92.105.104：经子宫颈导尿管引产。附件24.112。84.112：有效的阻滞麻醉不会掩盖子宫破裂，因为子宫破裂的首发症状是胎心监护异常（70%以上），以胎心过缓多见，其次是腹痛（49%），宫缩过强，阴道流血，胎位异常。既往有子宫破裂史的瘢痕子宫患者应该在产程开始前选择择期重复剖宫产，因为产程启动是不可预测的，患者应该提前在37周而非39周畸形择期剖宫产术。附件117.118：子宫低位瘢痕破裂后，再次分娩子宫破裂或裂开的风险为6％；若涉及子宫高位的裂开，则这一风险高达32％。有子宫破裂史的女性再次妊娠，需行择期剖宫产终止妊娠。=simple，validated+vaginal+birth+after+cesarean+delivery+prediction+model+for+use+at+time+of+admission一种入院时简单、有效的预测TOLAC的模式。（样本为单次剖宫产史）。这种评分模式是以宫颈评分为基础，整合了产前和产时相关因素（既往阴道分娩史、分娩年龄＜35岁，孕前体重指数＜30、前次剖宫产指征不存在）。----评分表。总分＜10,37.4%患者TOLAC可成功，总分＞16,94.4%患者TOLAC成功。Metz用另一个独立产科数据库中的585例单次剖宫产史的TOLAC的病例资料对该评分公式进行验证，提示预测准确度的曲线下面积可达0.8（95%CI0.76~0.84）。该评分标准以宫颈评分为基础，强调了产时评估，而且不限临产方式，有助于动态评估。