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2014年10月份疾病查房时间：2014年10月28日地点：医生办公室病人姓名：王明性别：男年龄：26岁诊断：脑挫裂伤主查者：沈秀秀林凌云记录者：参加者：2014年10月护理疾病教案查房题目：脑挫裂伤患者的护理疾病查房主查老师职称：林凌云护师，沈秀秀护师查房对象：急诊科全体护士学时数：2学时查房目的：1、掌握脑挫裂伤患者的临床表现2、掌握脑挫裂伤的治疗原则3、掌握脑挫裂伤患者的护理诊断4、掌握脑挫裂伤患者的护理措施5、GCS评分方法重点分析内容：1、分析主查护士汇报的病史是否全面2、分析主查护士和其他护士对该患者提出的护理问题是否准确，护理措施是否妥当。拟题问题：1、脑挫裂伤患者的临床表现2、脑挫裂伤的处理原则3、出现脑疝的处理4、脑挫裂伤的护理措施小结：通过今天的查房，大家一起对脑挫裂伤患者的临床表现、处理原则、护理诊断以及护理措施加以回顾，方便大家更加全面的熟悉与掌握，以更好地适用于临床护理。张秀霞护士长主管护师主持：我们急诊科收治脑挫裂伤的患者较多。今天查房的是一位脑挫裂伤的患者，病情比较典型。我们今天就一起来熟悉脑挫裂伤的处理原则，掌握脑挫裂伤的临床表现、护理诊断、护理措施。首先由沈秀秀护师来汇报病史。沈秀秀护师汇报病史：基本资料：王明，男，26岁现病史及治疗经过：患者此次因“头部外伤6小时”入院。患者6小时前摔倒致头部外伤来我院就诊，诉头痛头晕，无恶心呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常。查头颅CT：左侧额叶脑挫裂伤，少许蛛网膜下腔出血。T:：37.0℃，p：82次/分，R：20次/分，BP：126/70mmHg，神志嗜睡，精神软，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，呼之睁眼，对答切题，有头痛头晕，无恶心呕吐，。浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，唇无发绀，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—），NS（—），四肢肌力正常，GCS评分15分。个人史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史。既往史：无重大外伤手术史。辅助检查：头颅CT：左侧额叶脑挫裂伤，少许蛛网膜下腔出血血常规报告正常范围，肝功能及凝血功能正常，电解质正常尿常规及粪便常规正常腹部B超：肝回声改变主要治疗：20%甘露醇、甘油果糖脱水，降低颅内压；申捷营养脑神经；兰索拉唑抑酸保胃；氨甲环酸、酚磺乙胺止血。护理诊断及措施：一、意识障碍：与脑水肿致脑组织发生功能和机构上的损害有关措施：1、监测神志2、尽量保持舒适体位3、保持呼吸道通畅4、预防继发性损伤5、做好生活护理二、脑组织灌注不足：与脑水肿有关措施：1、抬高床头15-30度2、高流量吸氧，保持呼吸道通畅3、监测意识、瞳孔、生命体征、氧饱和度变化4、观察头痛的性质、持续时间、缓解程度5、根据医嘱及时使用脱水药，观察疗效6、视病情调节输液速度，准确记录出入量三、自理能力缺陷：与卧床、活动限制有关措施：1、做好日常生活护理2、协助大小便3、协助患者翻身、叩背4、意识障碍时使用床栏、约束带、必要时专人守护四、舒适的改变：与颅内压增高致头痛有关措施：1、创造安静舒适休息环境2、观察病情、观察疼痛性质、持续时间、缓解程度3、放松辅助疗法4、药物三阶梯止痛五、潜在并发症：脑疝措施：1、监测意识、瞳孔、生命体征2、避免颅内压增高3、遵医嘱使用脱水药物4、高流量吸氧5、控制癫痫六、潜在并发症：癫痫措施：1、卧床休息，保证充分睡眠2、高流量吸氧3、避免情绪激动4、禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物5、药物控制癫痫6、将开口器、拉舌钳置于患者床边备用七、健康教育1、安静卧床休息，避免剧烈运动，放松情绪2、清淡易消化饮食，如有呕吐头偏一侧，防止误吸3、定期复诊。如有不适及时就诊张秀霞护士长主管护师评述并提问：责任护士汇报的病史较详细，护理诊断准确，护理措施全面，通过我们的急救处理后，患者收住病房接受进一步治疗。通常脑挫裂伤的定义及临床表现是什么呢？林海鸟护师回答：脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。郑婷婷护师补充：脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻者可没有原发性意识障碍，如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。而重者可致深度昏迷，严重废损，甚至死亡。意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。林凌云护师提问：什么是GCS评分？郑伟护师回答：GCS评分，格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。周玲玲护师补充回答：睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼语言5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应李斌芬护师补充：轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。沈秀秀护师提问：如何及时发现和处理脑疝？郑婷婷护师回答：要准备好抢救物品,随时观察意识,瞳孔,血压,呼吸,脉搏等的改变,及时发现脑疝,早期治疗.一旦发生脑疝,立即通知医生,建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,如20%甘露醇250一500ml,并配以激素应用.有时可合用速尿以加强脱水作用.遵医嘱迅速细致地处理,使脑庙症状能获得缓解,如病变部位和性质已明确,应立即施行手术清除病灶,同时根据医嘱立即备皮,备血,做好药物过敏试验,准备术前和术中用药等.尚未定位者,协助医生立即进行脑血管造影,头颅CI,或MRI检查,协助诊断.张秀霞护士长提问：如何预防脑疝的发生？廖德珺护师回答：除去引起颅内压增高的附加因素：①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压,脉搏,呼吸的监测.血压过高或过低对患者的病情极为不利,故必须保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;④高体温,水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,也应给以重视.张秀霞护士长主管护师总结：脑挫裂伤看似简单，但涉及到的知识点还是比较多的，希望大家通过此次学习能更好的掌握相关内容。