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人本依法民主科学1厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院2014年1月份医院感染检查结果一、检查内容：对全院所有科室进行医疗废物、医院感染病例、医院感染暴发知识、医务人员针刺伤后的处置、手卫生等；检查过程中共抽查病例19份，对手卫生进行了现场抽查和提问。重点对2013年12月中存在的问题进行了追踪检查。二、检查情况：1、锐器伤和血液、体液暴露是医务人员临床工作中最常见的职业暴露，医务人员发生职业暴露后可传播血液性疾病、严重影响暴露者的心理健康，并增加医院的职业防护经济费用，为防止因职业暴露而导致的血液性疾病，维护医务人员的职业安全，院感科对全院医务人员进行多次的培训，为进一步了解医务人员对职业暴露知识的掌握程度，2013年12对部分科室进行了访谈，发现大部分人员掌握的不熟练，防护意识不强，为此院感科再次进行了培训，召开护士长会议并归纳总结了简便易于掌握的应知应会。本次检查对所有科室的抽查护理人员1名，现场提问，检查结果见表一：职业防护知识现场提问情况汇总职业防护知识病区人员姓名回答情况合并症马雪春、赵树菊熟练治疗室韩凤珍熟练检验科魏琦基本正确外科薛叶熟练12病区钱雪荣熟练13病区许秀宏熟练11病区孙佩佩熟练10病区张晓兰熟练8病区司淑萍熟练7病区杨真真回答不全面5病区马雪熟练6病区李秀辉熟练4病区马洪芬熟练人本依法民主科学2厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院3病区黄丽芳基本正确2病区贾衬熟练戒毒所蔡令艺熟练神经内杨苗熟练心理7李倩不全面心理6吴庆利熟练心理5仲露琳不熟练心理4王允不全面心理3张素爱不熟练心理2辛玉子熟练共计抽查人数：24人职业防护知识现场提问情况1923回答熟练回答不熟练回答不全面共抽查医务人员24人，总体来讲，护理人员对血源性职业暴露的知识掌握的比较好，回答熟练19人，占抽查总人数的79%，不熟练2人，占抽查总人数的8.3%；回答不全面3人占抽查总人数的12.5%.2、医院感染暴发是医院感染管理中首要工作，也是三甲标准中要求医务人员知晓率达到100%。为了便于医务人员掌握医院感染暴发的知识，院感科对相关知识进行了培训和考试；针对考试存在的问题，本次检查采用现场提问的形式，真实反映对医院感染暴发掌握的程度。检查结果见表2医院感染暴发知识现场提问情况汇总医院感染暴发知识病区人员姓名回答情况合并症马雪春、吴皓熟练12病区高磊、高新学熟练人本依法民主科学3厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院13病区狄东川、刘霞不熟练11病区党现炳熟练9病区苗庆山熟练10病区崔健不熟练8病区戴锟熟练5病区张秀珍熟练6病区王绪波熟练4病区孔祥娟熟练3病区张校明熟练2病区刘延贞熟练戒毒所赵庆莲不熟练神经内翟志恒熟练心理7冯俊慧熟练心理6赵高峰、贺心秀熟练心理5李杰熟练心理3寻亚诺熟练心理2岳阳熟练共计抽查人数：23人医院感染暴发知识现场提问情况194回答熟练回答不熟练共抽查临床医生23人，其中19人次，占抽查人数的82.6%，对医院感染暴发知识掌握比较熟练，对医院感染暴发的防控意识比较强；4人次，占抽查人数的17.4%，对医院感染暴发知识掌握不好，相关的知识也不了解。需求相关科室科主任要对本科室工作人员进行培训、督导检查。人本依法民主科学4厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院3、手卫生采用现场查看的形式，让相关人员当场进行手卫生操作，本次检查共抽查医务人员14人，检查情况如下：手卫生操作手卫生病区人员姓名掌握情况合并症吴皓基本正确治疗室侯东强正确检验科张恒正确外科吕涛基本正确心理6赵高峰正确、熟练12病区高磊正确11病区杜婷、孙佩佩正确2病区刘延征正确、熟练4病区马洪芬正确、熟练5病区马雪正确3病区刘燕正确、熟练神经内翟志恒比较熟练、方法正确医疗废物储存站宋兴勇基本正确共计抽查人数：14人六步洗手法现场抽查情况113正确基本正确手卫生依从性仍较低，抽查提问医务人员手卫生知识知晓情况和洗手正确性比上次检查有了明显的提高，特别是临床医生的正确性较显著，抽查的医生中有大约85%的能够熟练掌握六步洗手法，人本依法民主科学5厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院正确率比上个月提高了10%,体现了持续性质量改进；个别病区的手卫生物品虽然配备齐全，但用量较少，只留于形式，并未真正落实到实际工作中。总体来讲手卫生依从性仍然很低，洗手设施不够规范。离三甲要求相差太远。4、院感病例检查最近一段时间，由于天气的原因，病房内流感、发热的患者明显增多，建议病房做好消毒隔离、定时开窗通风、加强手卫生、严格执行无菌技术操作、及时隔离发热患者等工作的同时，也防止医院感染病例错报、漏报，对病区的发热患者的病例进行抽查，共查看病历19份：病区抽查病例检查结果外科131981术后吸收热，无感染12病区131718无医院感染13病区67083、131730无医院感染9病区76262无医院感染10病区6799插导尿管，已上报7病区120315体温＞38℃未持续两天5病区130851体温38.5℃，当天已下降6病区115287体温39℃，注意观察4病区106393、131153体温＞38℃未持续两天3病区125974体温已下降2病区131328、119618无医院感染神经内131947、132055体温大于37℃，注意观察心理六122376无医院感染心理五131684无医院感染心理二60194无医院感染各科室对发热的患者隔离、治疗及时，防控措施执行到位。在使用抗菌药物之前，只有一例进行了病原学送检；标本送检率低；未发现漏报现象。三、持续性改进措施1、加强督导检查的力度，定期或不定期到科室抽查访谈医务人员对医院感染的防控知识掌握情况，对技术性操作，采用一对一的方式进行指导检查。2、重视培训考核的跟进：除院感科组织的培训外，各科室都要有内部的培训计划；可通过不同人本依法民主科学6厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院形式：晨会讲解、提问、现场抽查，对部分人员的单独指导等多种培训方式；要有跟进措施；不断强化，加强管理，院感防控知识掌握水平才能逐步提高。3、与医务部协作，加强临床病原学标准送检率的督导和培训，逐步提高临床医师抗菌药物合理应用和微生物送检意识。使病原学标本送检率符合标准。4、加强医务人员职业暴露防护知识的培训，规范医务人员技术操作行为，科室配备必要的防护用品、医疗操作时减少人员的走动，病人不合作时及时取得他人的帮助，待病人病情稳定时才可进行。防止意外暴露的产生。本月共上报医院感染病例16例，医院感染发病率为1.17%。其中上呼吸道感染8例，下呼吸道感染4例，泌尿道感染1例，皮肤软组织感染3例。冬春季是呼吸道疾病的高发季节，加上病房内病人较多，人口密集，病房应严格落实各项消毒隔离制度，定时开窗通风，如发现呼吸道等感染性疾病患者应进行隔离，采取相应的防护措施，防止交叉感染。人本依法民主科学7厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院2014年2月院感质量检查及分析一、检查内容：对各科室医院感染管理质量考核标准中的组织管理、环境管理、消毒隔离、医疗废物分类、收集等方面工作进行了督导检查，重点对医院感染管理核心制度的掌握进行了现场提问，并对重点部门和重点环节：手术室、MECT治疗室、检验科、医疗废物暂存处、医院污水处理站等进行了专项检查。二、检查情况：（一）院感制度检查情况根据工作需要和三甲评审要求，“全体员工应熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度与要求，并执行”，每病房抽查医疗、护理人员各2名进行了现场提问，以了解相关人员对院感核心制度掌握情况，抽查结果如图所示：2014年2月院感制度现场考核各科平均分87.885.3379.3343.3391.6784.163.337261.5777.601020304050607080901001科2科3科4科5科6科神经内外科内科戒毒所科室分值平均分全院各临床科室共抽查58人，以科室为单位进行分析，由于抽查样本量较少，难免存在误差，以下结果虽不能完全代表科室全员掌握情况，但能可以作为每个科室掌握情况的一个参考。从下图中可以看出掌握较好的科室有神经内科、1科、戒毒所，掌握相对较差的科室有外科、4科、2科，说明部分科室及医务人员重视程度不够，对院感知识掌握的不熟练、准备不充分。（二）病房环境、消毒隔离检查情况检查过程中存在的问题如下表所示，对一些突出的问题进行了现场拍照：病区检查结果外科医疗废物袋装的太满。12病区紫外线灯管有灰尘未及时擦拭。9病区手消毒剂未注明开启时间。10病区治疗盘陈旧，清洁不彻底，需更换。7病区紫外线灯管擦拭记录不全。人本依法民主科学8厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院2病区治疗室摆放物品凌乱不符合要求。心理7病区紫外线灯管擦拭记录不全。心理6病区医疗废物袋系的不规范，未贴封口贴。心理3病区利器盒封口贴类别错误，应为损伤性而不是感染性医疗废物。心理4病区手消毒剂未注明开启时间，治疗室内存放纸箱较多。检验科棉签无开启时间、工作人员采血时未戴口罩、帽子。手术室地面打扫不彻底，有灰尘和头发。医疗废物暂存处地面太脏未及时清理，地上有玻璃瓶、针管；垃圾桶摆放乱。污水处理站手卫生设施、防护用品配备不齐全、手消毒剂未注明开启时间。心理4病房治疗室内堆放箱子人本依法民主科学9厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院心理3病房利器盒封口贴医疗废物类别错误，应为损伤性而不是感染性心理6病房医疗废物未贴封口贴人本依法民主科学10厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院医疗废物暂存处地面太脏三、存在的问题：（一）部分医务人员对院感制度掌握不熟练、落实不到位，护理人员熟练程度明显优于医疗人员；（二）个别科室治疗室环境卫生差，杂物多，物品摆放不整洁，紫外线灯管未按时擦拭，表面有灰尘，紫外线消毒登记本记录不全；（三）治疗盘不清洁，手消毒液和棉签有未写开启时间；（四）医疗废物未按要求进行封口，封口贴填写错误，（五）医疗废物暂存处地面太脏。四、整改措施：（1）加强院感制度培训：各科室严格执行院感科制定的院感制度落实计划，加强医院感染管理相关制度培训学习，并进行考核，保证学习效果。（2）加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，正确分类处置，严密封装，及时交接转运。医疗废物暂存处地面应每天用含氯消毒液进行湿式打扫。（3）日常工作中加强责任心，应保持治疗室内清洁，治疗车、治疗盘用后及时清理和擦拭。（4）院感小组成员认真履行其工作职责，做好科室院感知识培训、督导检查等工作并记录，对存在问题及时分析总结整改，持续提高院感质量。（5）加强督导检查与科室自查，院感科将加大督导检查力度，保证院感防控措施落实到每个细节。人本依法民主科学11厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院本月共上报医院感染病例9例，医院感染发病率为1.12%，其中上呼吸道感染2例，下呼吸道感染5例，胃肠道感染1例，泌尿道感染1例，感染部位主要集中在上、下呼吸道，与春季空气干燥、气温仍较低有关，已嘱病房注意开窗通风、做好消毒隔离各项工作，防止感染性疾病的蔓延。人本依法民主科学12厚德仁爱精医创新济宁市精神病防治院山东省戴庄医院2014年3月医院感染检查总结（一）检查内容：按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室及检验科、手术室、医疗废物暂存处等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、抗菌药物使用等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。（二）检查情况：1、病房环境、消毒隔离、院感培训、手卫生及医疗废物等工作检查情况如下：病房检查结果2病房紫外线灯管擦拭记录不全，无终末消毒记录1-3月院感培训无记录5病房治疗室东西太多，摆放乱。11病房碘伏瓶外面碘伏液、医疗桶外面脏心理3病房手消毒剂未注明开启时间心理4病房手消毒剂未注明开启时间、紫外线灯管擦拭记录不全，移动式紫外线灯管使用时间＞1000小时需更换心理5病房紫外线灯管擦拭记录不全（间隔时间超过7天）心理6病房棉签有一包过期，利器盒过满，手