2014年ADA糖尿病诊疗标准(执行纲要)

2014年ADA糖尿病诊疗标准（执行纲要）目前糖尿病的诊断标准A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化；或空腹血浆葡萄糖（FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)。空腹的定义为至少8h没有摄入卡路里；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间，2h血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)。这项试验应当按照WHO的描述，使用含有75g无水葡萄糖溶入水中的糖负荷来进行；或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，一次随机血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)；如无明确的高糖血症，结果应当通过重复试验来证实。对无症状患者的糖尿病诊断试验对无症状的成人，如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)、有一项或多项其他DM危险因素、应考虑从任何年龄开始检测，以检出2型糖尿病和DM前期。对没有这些危险因素的人，应从45岁时开始检测。（B）如果检测结果正常，至少每3年复查一次是合理的。（E）为检出糖尿病和DM前期，A1C、FPG、或75g2hOGTT都是适宜的。（B）对确诊为DM前期的个体，应评估和治疗其它心血管病危险因素。（B）儿童中2型糖尿病的筛查对超重或有2项及以上项其它DM危险因素的儿童和青少年，应当考虑糖耐量试验以检出2型DM和DM前期。（E）。1型糖尿病的筛查可考虑将1型DM患者的亲属转诊到临床研究机构行抗体检测以便进行风险评估。（E）妊娠糖尿病的检出和诊断对有危险因素的孕妇，在首次产前就诊时，使用标准的诊断方法筛查未曾诊断的2型DM。（B）对既往未知患DM的孕妇，在妊娠24-28周时，筛查妊娠DM（GDM）。（A）在产后6-12周，使用OGTT和非妊娠诊断标准筛查GDM妇女的持续性DM。（E）对有GDM史的妇女，应终生筛查DM或DM前期的发生，至少每3年一次。（B）发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）需要进一步研究来建立一种统一的诊断GDM的方法。（E）2型糖尿病的预防和延缓对糖耐量受损（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）、或A1C为5.7-6.4％（E）的患者，应提供一项有效的持续支持方案，达到体重减轻7％的目标，并增加体力活动，至少每周进行150min中等强度（如散步）的体力活动。随访咨询对减重成功看来是很重要的。（B）根据DM预防的成本-效益，这样的项目应当由第3方付费覆盖。（B）对IGT（A）、IFG（E）、或A1C5.7-6.4％(E)、特别是BMI35kg/m2、年龄60岁的患者和既往有GDM的妇女，可考虑二甲双胍治疗预防2型DM。（A）建议对DM前期患者，至少每年监测一次是否发生DM。（E）建议对DM前期患者筛查和治疗CVD可改变的危险因素。（B）血糖监测每天用多次胰岛素注射（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，要自我监测血糖（SMBG），至少在餐前或快餐前，有时在餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖时、低血糖治疗后直到血糖正常和进行关键的工作如驾驶前。（B）对于胰岛素注射次数较少或非胰岛素治疗的患者，作为广泛教育内容的一部分开处SMBG，其结果对于指导治疗决策及/或患者自我管理可能是有用的。（E）当开处SMBG时，应保证患者获得持续的SMBG技术支持并定期评估SMBG技术和SMBG结果，以及其使用SMBG数据调整治疗的能力。（E）对选定的成人（≥25岁）1型DM患者，适当使用动态血糖监测（CGM）联合强化胰岛素治疗方案，对降低A1C可能是一种有用的工具。（A）在儿童、少年和和青年人虽然降低A1C的证据不太强，但CGM对这些人群可能是有帮助的。是否成功与持续使用这种装置的依从性相关。（C）对于无症状低血糖及/或频发低血糖的患者，CGM可能是SMBG的一种辅助工具。（E）A1C对治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年至少应做2次A1C检测。（E）对已改变治疗或不达标的患者，应每三个月检测一次A1C。（E）使用及时（POC）检测可提供更及时了解治疗改变的机会。（E）成人的血糖控制目标已经证明降低A1C到低于或接近7％可降低DM的微血管并发症，如果在DM诊断后立即进行治疗，则可使大血管病变长期降低。因此，对于很多非妊娠成人合理的A1C目标是＜7％。（B）对选定的个体患者，医师可合理地建议其达到更严格的A1C目标（如＜6.5％），只要能达到这个目标又没有明显的低血糖症或其它不良治疗反应。适宜的患者可能包括DM病程短、期望寿命长和没有明显CVD的患者。（C）对于有严重低血糖发作史、期望寿命有限、存在晚期微血管或大血管并发症、多种合并症和DM病程长，尽管进行了DM自我管理教育（DSME）、适宜的血糖监测、和用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药，仍难达到一般目标的患者，不太严格控制的A1C目标（如＜8％)可能是适宜的。（B）药物和整体治疗方法1型DM的胰岛素治疗大多数1型DM患者应当用MDI注射（每天注射基础和餐时胰岛素3-4次）或连续皮下胰岛素输入（CSII）。（A）应当教育大多数1型DM患者，如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期的活动调整餐时胰岛素剂量。（E）大多数1型DM患者应当使用胰岛素类似物以降低低血糖风险。（A）筛查适宜的话对其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜泻）患者，考虑筛查1型DM。（B）2型DM高糖血症的药物治疗如果没有禁忌症和能够耐受，二甲双胍是2型DM首选的起始治疗药物。（A）对新诊断的有显著症状及/或血糖水平或A1C升高的2型DM患者，从发病就考虑用胰岛素治疗，用或不用另外的药物。（E）如果以最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗3个月以上，不能达到或维持A1C目标，则加用第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。（A）应当用一种以病人为中心的方法指导药物的选择。考虑因素包括效果、价格、潜在的副作用、对体重的影响、共病、低血糖风险和患者的意愿。（E）由于2型DM是进行性疾病，大多数2型DM患者最终需要胰岛素治疗。（B）医学营养治疗（MNT）一般推荐对所有1型和2型DM患者，推荐营养治疗作为整体的治疗计划的有效组成部分。（A）当需要达到治疗目标时，有DM前期或DM的人应当接受个体化的MNT，最好是由熟悉糖尿病MNT组成的注册营养师提供指导。（A）因为MNT能节约成本（B）和改善预后如降低A1C（A），故MNT应当由保险公司和其他付费方覆盖。（E）对能量平衡、超重和肥胖的推荐建议所有已患2型DM或存在DM风险的超重或肥胖成人，保持健康饮食方式减少能量摄入以促进减轻体重。（A）对某些DM患者，特别是处于DM病程早期的患者，适度减重可提供临床获益（改善血糖、血压及/血脂）。为了达到适度减重，推荐强化生活方式干预(咨询营养治疗,体力活动和行为改变)并提供持续的支持。（A）饮食习惯和常量营养元素分布证据表明对所有糖尿病患者，来自碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量，没有一个理想的百分比（B）；因此,常量营养元素的分布应当基于其当前饮食习惯、喜好和代谢目标的个性化评估。（E）对DM的管理，各种各样的饮食习惯(不同的食物或食物组的组合)都是可以接受的。当推荐一种饮食模式优于另一种模式时，应当考虑个人喜好(如传统、文化、宗教、健康信念和目标,经济状况)和代谢目标。（E)碳水化合物的数量和质量无论通过碳水化合物的计算还是通过经验估算以监测碳水化合物的摄入量，仍是血糖控制达标的关键。（B）为保持身体健康，应建议患者优先从蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品中摄入碳水化合物，而非其他碳水化合物来源，尤其是那些含有添加脂肪、糖类或钠的食品。（B）用低糖负荷食物替代高糖负荷食物或许可以中度改善血糖控制。（C）糖尿病患者的纤维和全谷食物摄入量应该不少于一般公众。（C）虽然用等热量的其他碳水化合物与等热量的含蔗糖食物或许对血糖的影响相似，但仍应尽量减少避免替代营养富集的食物选择。（A)DM患者和存在DM风险的人，应该限制或避免摄入含糖饮料(从任何有热量甜味剂包括高果糖玉米糖浆和蔗糖)以降低体重增加和心脏代谢疾病风险增高的风险。（B）膳食脂肪的数量和质量DM患者理想的的总脂肪摄入量证据是不确定。（C）脂肪质量似乎比数量更重要。（B）在2型糖尿病患者，地中海饮食方式、富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的饮食方式或许有利于血糖控制和心血管危险因素的改善，所以应该推荐作为低脂高碳水化合物饮食方式的一个有效替代方案。（B）与普通公众的建议相似，建议糖尿病患者增加富含长链n-3脂肪酸（EPA和DHA）（主要来源于鱼类的脂肪）和n-3亚麻酸的食物摄入，因为它们对脂蛋白、预防心脏疾病是有益的，而且在观察性研究中与健康结局呈正相关。（B）糖尿病患者饮食中饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪的建议摄入量与普通人群相同。（C）糖尿病管理的补充对没有潜在缺乏的DM患者，补充维生素或矿物质的获益没有明确的证据。（C）因为缺乏有效的证据和长期安全性的担心，不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素。（A）目前的证据不支持糖尿病患者补充n-3（EPA和DHA）预防或治疗心血管事件的建议。（A）没有足够的证据支持糖尿病患者常规应用微量元素如铬、镁和维生素D以改善血糖控制。（C）没有足够的证据支持使用肉桂或其他草药/补充剂来治疗DM。（C）个性化的膳食计划,包括优化食物选择以满足推荐的所有微量元素每日限额/饮食参考摄入量,是合理的。（E)酒精如果成人DM患者选择喝酒,应当建议其适量(成年女性每天喝酒不超过1杯，成年男性每天喝酒不超过两杯)。（E）DM患者饮酒可以增加发生延迟性低血糖的风险,特别是在用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。有关识别和处理迟发性低血糖的教育和知识是十分必要的。（C）钠在普通人群减少钠摄入2300mg/天的建议对糖尿病患者也是合适的。（B）对糖尿病合并高血压的患者，进一步减少钠摄入应该个体化。（B）2型DM的一级预防在可发生2型DM的高危个体中,强调生活方式改变（包括适度减轻体重(体重的7％)和有规律的体育锻炼(150分钟/周),与膳食策略（包括减少热量和减少膳食脂肪摄入）的结构化方案,可以降低患DM的风险,故予推荐。（A）应该鼓励发生2型DM的高危个体，达到美国农业部(USDA)的推荐，即膳食纤维(14g纤维/1000千卡)和含有全麦谷物（谷物摄入量的一半）食品。（B）糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）根据国家DSME和支持标准，当患者被诊为DM和此后需要时，应当接受DSME和DSMS。（B）有效的自我管理和生活质量，是DSME和DSMS关键的结果，故应作为治疗的一部分进行测量和监控。（C）DSME和DSMS应该解决心理问题,因为心理健康与积极的DM预后是相关的。（C）因为DSME和DSMS可节约成本和改善预后（B）,DSME和DSMS应该由第三方支付者全额报销。（E）体力活动像所有的孩子一样,应该鼓励DM或糖尿病前期患儿参与每天至少60分钟的体力活动。（B）应建议DM成人每周至少做150min中等强度的有氧体力活动（达到最大心率的50-70％），每周至少安排3天，不要连续超过2天不运动。（A）在没有禁忌症的情况下，应鼓励2型DM成人每周至少进行2次耐力锻炼。（A）。心理评估和治疗作为DM持续医学管理的一部分，包括患者的心理和社会状态评估是合理的。（B）心理筛查和随访包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。（E）常规筛查心理问题，如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍。（B）低血糖存在低血糖风险的个体每次就诊时应当询问关于有症状和无症状的低血糖症。（C）对于无意识障碍的低血糖患者，葡萄糖（15-20克）是首选的治疗，也可用含葡萄糖的任何类型的碳水化合物。如果治疗后15分钟SMBG显示持续的低血糖，应重复治疗。一旦SMBG葡萄糖回到正常，患者应当进餐或吃点心以防低血糖症复发。（E）对于存在严重低血糖