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科室三基培训泗阳县中医院肛肠科2014年泗阳县中医院三基训练考核计划书（2014版）各科室：三基（基础知识、基本技能、基础理论）三严（严格要求、严密组织、严谨态度）的训练和考核是医院医疗质量管理的关键措施之一，是提高医疗质量的重要手段。为全面提高我院医师的整体素质，打造学习型医院，特制定如下三基训练及考核计划（2016版），请各临床、医技科室遵照执行。1、训练形式：1.1、个人自我培训：要求各位临床医师利用业余时间，加强业务学习，提高专业知识、基础操作及综合实践能力。1.2、科室培训：要求科室个月集中学习一次，以科主任、主治医师以上人员（包括主治）主讲，加强业务训练。培训内容为普+专三基理论及实践操作。1.3、大科集中培训：各大科（大内、大外、妇产、儿科）每月至少组织2次业务学习，由大科主任统一安排，拟定计划，内容包括：授课时间、课题、主讲人，并将计划及课件一并送医务科存档，医务科将根据各大科计划进行督查。1.4、医院集中培训：医务科将根据需要不定期组织全院业务学习，内容主要为法律、法规、核心制度、医疗规范、医患沟通及一些共性医疗业务，如：抗生素、传染病等讲座。时间届时通知。2、考核计划：2.1、科室考核：定于每月第四周周五进行考核，试卷由科主任命题及考评，并将结果报医务科备案。2.2、医院考核：医务科将定期和不定期组织考核。（1）、定期考核每季度一次，由医务科命题和考评.（2）、不定期考核，医务科将组织人员不定期组织考核，以不同形式抽查医师对三基、三严的掌握情况，以操作为主。2.3、考核内容：（1）科室考核：科主任自由命题，以专科三基为主（2）医院考核：形式多样，将依据内、外、妇、儿、五官为前提，实行普加专的形式进行考核，例如心血管科考核内容为公共内容（与医疗有关的法律法规和医疗核心制度）+普内科+心血管，内容将涉及与医疗有关的法律法规、医疗核心制度、三基培训手册、医院及大科讲座及科室学习等。（3）中医考核：中医类毕业人员，除要参加上述考试外，还要参加中医类考试，初步拟定为中医辨证大赛、中医方剂大赛、中医中药大赛、中医经络腧穴大赛等。3、考评方法与奖惩：3.1、每季度考评一次，分优秀（95分）、合格（95-60分）、不合格（60分）。3.2、优秀通报表扬，奖励200元/人次。3.3、不合格的罚款200元/人次，凡不合格的必须参加补考，连续两次补考不合格的将按医院相关规定处理。3.4、对考场作弊的，给予待岗处理。4、考核对象及内容（参照2.3）：分为两大类4.1、35岁≤年龄≤45岁、主治医师三年以上职称的，考试内容以专科为主。4.2、年龄＜35岁、主治医师三年以下职称的，考试内容以大科为主。医务科2014年01月02日肛肠科学习计划授课时间课题主讲人1.15贲门失迟缓症王琳2.14贲门失迟缓症（二）王琳3.13食管贲门黏膜撕裂综合征王琳4.17食管贲门黏膜撕裂综合征治疗林云曙5.9功能性消化不良（一）林云曙6.4功能性消化不良（二）林云曙7.10黄疸的辨证论治王琳8.15克罗恩病（一）王琳9.8克罗恩病(二)王琳10.15肺痿林云曙11.13关格林云曙12.14虚劳林云曙科室三基培训记录时间2014.1.15地点肛肠科办公室主讲人王琳参加本人签名课题贲门失迟缓症内容：概述：贲门失弛缓症是食管动力障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下括约肌(loweresophagealsphincter，LES)高压和对吞咽动作的松弛反应障碍。由于LES松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床表现为吞咽困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，可伴有体重减轻等表现。病因：本病的病因尚不清楚。有认为病毒感染、毒素、营养缺乏及局部炎症可能是本病的病因，但在迷走神经和壁内神经丛的电镜检查中未能发现病毒颗粒，不支持病毒感染学说。某些患儿有家族病史，提示发病与基因有关。临床研究发现，精神顾虑可使患儿症状加重，考虑是否由于精神刺激引起皮质神经功能障碍，导致中枢及自主神经功能紊乱而发病。近年研究发现HLADQw抗原与本病密切相关及在病人的血清中发现一种拮抗胃肠道神经的自身抗体，提示本症有自身免疫因素。病机：贲门失弛缓的病理生理机制如下：1.神经原性病变患者食管肌间神经丛(Auerbach神经丛)神经节细胞减少、缺如、退行性变、神经纤维化。无病理改变者提示外源性神经病变。患者食管体部和LES区的肌索对作用于神经节水平的刺激无反应，而乙酰胆碱直接作用能引起收缩反应。另有报道患者食管对胆碱能剂有强反应性，即出现强烈节段性收缩。根据Cannon定律，即失去自主神经的组织对该神经传导递质的反应更敏感，说明病变主要在神经。2.抑制性神经元受累LES区神经有兴奋性(胆碱能)和抑制性(非胆碱能非肾上腺素能NANC)两种。血管活性肠肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神经递质，介导平滑肌舒张。贲门失弛缓患者食管下段VIP和NO等神经纤维明显减少。胆囊收缩素(CCK)对患者LES的异常收缩作用也提示抑制性神经受损。此外，患者LES对阿片肽等药物的反应不同于常人，也提示有神经或肌细胞受体的异常。3.迷走神经功能异常本症患者有明显的胃酸分泌障碍，与迷走神经切除术后症状类似，提示有去迷走神经功能障碍。综上可知，由于迷走中枢及食管壁神经丛病变、抑制性神经递质缺乏、食管去神经性萎缩和迷走神经功能障碍等因素导致LES静息压升高；吞咽时LES松弛不全或完全不能松弛；食管体部失蠕动和运动不协调，对食物无推动作用。使食物滞留于食管内，当食管内压超过LES压力时，由于重力作用，少量食物才能缓慢通过。长期的食管内容物残留，导致食管扩张、延长和弯曲、食管炎症、溃疡或癌变。近年研究发现有些患儿经治疗解除LES梗阻后，食管又出现蠕动性收缩。故认为食管体部非蠕动性收缩并非原发性，而是与LES梗阻有关。失弛缓症累及整个胸内食管，并不仅局限于贲门部，开始时食管解剖学上正常，以后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约后肥厚、扩张，并失去正常蠕动，贲门括约肌不能松弛，异常主要限于内层环行肌，而外层纵行肌功能正常。据食管腔扩张的程度分轻、中、重3度。①轻度：食管腔无明显扩张或扩张仅限于食管下段，一般管腔的直径＜4cm，无或仅有少量食物及液体潴留，食管可见推动性收缩。②中度：食管腔扩张明显，管腔的直径＜6cm，有较多的食物及液体潴留，食管少见推动性收缩。③重度：食管腔极度扩张，腔的直径＞6cm，有大量的食物及液体潴留，食管见不到推动性收缩。实验室检查：常规检查外周血可发现贫血，有吸入性肺炎时可有感染血象，白细胞计数增高和中性粒细胞增高。其他辅助检查：1.X线检查胸部X线平片中有时可见扩张的食管，胃内气泡消失。有肺炎或肺脓肿时肺野有改变。最常见的是胃气泡消失。扩张明显的食管在后前位胸片上像纵隔增宽，有时可见液平面，在侧位片上见到气管前移，早期病例，在X线检查时可能不出现异常。2.钡餐检查食管钡餐造影在失弛缓病例中是一项重要的诊断性检查。检查时要注意食管体部及远端括约肌的形态学及功能特征。X线电影照像或录像较透视更能提供食管蠕动活动的动态观察。检查时病人取平卧位及站立位，以便观察食管运动功能。若食管有明显扩张或大量食物残渣，造影前应插管吸出或冲洗，以免食物在X线影上与肿瘤混淆。失弛缓症的X线主要特征为食管体部蠕动消失，吞咽时远端括约肌失松弛反应，钡在胃食管接合部停留。该部管壁光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变3.内镜检查食管下端及贲门持续性紧闭不开放、食管内滞留液体或食物，食管腔扩大。重者食管腔扩张犹如胃腔，偶可见食管的走向扭曲呈S形，食管壁有时可见到轮状收缩环，常看不到推动性原发性或继发性收缩。由于食管的扩张、扭曲，食管变长，门齿到贲门齿线常＞40cm。食管下端及贲门持续紧闭，注气也不开放，内镜通过有阻力，一般稍加用力即能进入胃腔。翻转观察时可见“紧抱征”，即贲门紧抱内镜镜身，轻推拉内镜可见贲门黏膜随之上下移动。食管的黏膜多伴有潴留性炎症改变，以下段明显。与反流性炎症所见到的黏膜充血、色红不同。食管扩张越严重者，黏膜炎症也越明显。食管下段黏膜明显变白、增厚、粗糙，可有“龗裂”征象。严重者呈结节状改变，可有糜烂及浅溃疡。当出现结节、糜烂、溃疡时，应警惕并发食管癌。4.食管测压能从病理生理角度反映食管的运动病理，可证实或确诊本病，同时可作为药物疗效、扩张术及食管肌切开术后食管功能评价的一种量化指标。5.食管排空检查包括核素食管通过时间、食管钡剂排空指数测定及饮水试验等，均有助于判断食管的排空功能，也用于评估治疗对食管功能的疗效。6.乙酰甲胆碱试验可使本病患者产生食管强力的收缩，食管内压力骤增，从而胸骨下产生剧烈疼痛和呕吐，X线征象也更加明显。但该试验特异性较差。记录人：科室三基培训记录时间2014.2.12地点肛肠科办公室主讲人王琳参加本人签名课题贲门失迟缓症（二）内容：诊断：凡有咽下困难和返食症状，且无吞服腐蚀剂或其它损伤史的病人均应考虑到失弛缓症的可能。体格检查对诊断帮助不大，唯一值得提出的是吞咽时间，即液体经口进入胃内所需时间的测定。检查时病人取直立位，检查者将听诊器放在病人上腹部剑突下，并嘱病人喝水，流水声的出现标志着水进入胃内。正常的吞咽时间是8～10s。失弛缓症者大大延长或完全听不见声音。实验室检查无助于诊断。确诊需依靠X线、内镜和测压等检查。鉴别诊断：1.假性失弛缓症病人有吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，测压和X线检查均无蠕动波。这种情况发生在食管接合部的黏膜下层及肠肌丛有浸润性病变存在的疾病。最常见的原因是胃癌浸润，其他少见疾病如淋巴瘤及淀粉样变，肝癌亦可发现相似的征象。内镜检查中未经预先扩张，该段不能将器械通过，因为浸润病变部位僵硬。大多数情况下活检可确诊，有时须探查才能肯定诊断。2.无蠕动性异常硬皮症可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于糖尿病及多发性硬化症的病人。3.迷走神经切断后的吞咽困难经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。经高选择性迷走神经切断术后约75%的病人可发生暂时性吞咽困难。大多数情况下术后6周症状可以逐渐消失。X线及测压检查中，可见到食管远端括约肌不能松弛及偶然无蠕动，但很少需要扩张及外科治疗。根据病史可以鉴别。4.老年食管老年人中食管运动功能紊乱是由于器官的退行性变在食管上的表现。大多数老年人在测压检查中发现食管运动功能不良，原发性及继发性蠕动均有障碍，吞咽后或自发的经常发生无蠕动性收缩。食管下端括约肌松弛的次数减少或不出现，但食管内静止压不增加。5.Chagas病可以有巨食管，为南美局部流行的锥虫寄生的疾病，并同时累及全身器官。其临床表现与失弛缓症不易区别。由于继发于寄生虫感染使肠肌丛退化，在生理学、药物学及治疗反应上与原发性失弛缓症相似。Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定锥虫病的过去感染史。6.食管、贲门癌贲门失弛症是LES不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。治疗：主要针对减弱LES的压力，借助重力及残留的收缩得以将食物送入胃内。1.一般治疗消除病人情绪紧张，减少食用刺激性食物。服用镇静剂、抗胆碱能制剂，可预防或解除食管疼痛性痉挛。含服硝酸甘油制剂可使LES松弛。采用钙离子通道阻滞剂，可抑制钙离子内流，因LES张力取决于细胞内钙离子浓度。如阻断钙离子进入细胞，促使细胞内钙离子耗尽，从而降低LES张力，对轻、中度病人的症状可得到改善。2.扩张疗法此法是强行用外力扩张失去弛缓的括约肌，使其部分肌纤维断