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1获嘉县人民医院“三好一满意”活动暨“十大指标”自查报告（2014年1-6月份）今年上半年以来，根据《河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则》等文件精神，结合去年市卫生局对我院检查的反馈意见，积极采取有效措施，逐条落实，认真整改，注重实效和创新，从“十大指标”的重点要求和“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动入手，更加深入地开展各项工作、落实各项要求，有效促进了医院整体工作的进展，促进医院在科学化、制度化、现代化管理上取得新进步。根据《2014年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”目标管理与绩效考核评价细则》的要求，我院认真细致地组织开展了自查工作，现将自查情况予以汇报。一、强化认识，整体工作顺利推进（一）强化认识，加强领导。我院充分认识到“十大指标”宏观监管、“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动是规范医院医疗行为，提高医疗质量，提升服务水平的重要载体并制定了相关的实施方案；工作开展中，重质量、重安全、重效率、重服务、重实效，对任务进行分解，2责任到科室、到每个人，并有详细的考核及奖罚措施，对于各项活动运行中存在的问题，及时研究提出解决办法，确保持续改进，形成“人人肩上有指标，齐心协力实现目标”的良好局面。（二）广泛宣传，营造良好舆论氛围。为确保“十大指标”、“三好一满意”等活动有效开展，我院采用召开动员会、座谈会、讲评会、经验交流会等方式，充分利用医院科主任、护士长例会、科室早会、院内宣传栏、医院简报等载体，大力宣传开展活动的意义，强化全体干部职工的医疗质量、医疗服务和医疗安全意识，尤其是各科室负责人管理水平的提高，积极落实各个专项工作实施方案。同时，及时宣传各部门好的做法、经验和先进典型，为各项工作的开展营造了良好的舆论氛围，奠定了坚实的舆论氛围和群众基础。（三）周密组织，强化督导改进。为了确保各项工作的扎实、有效推进，我院坚持做到每项工作有安排、有检查、有改进、有提高；专项活动领导小组办公室及相关职能科室按照活动实施方案，定期进行督查，发现问题，督促整改；同时，利用每周一的晨交班会、全院中层干部会、全院医护人员会议、全院职工大会等途径，通报督导情况和专项工作的进展情况，进行讲评，奖优罚劣。二、“十大指标”宏观监管运行良好3通过强化措施，严格监管，我院前六个月“十大指标”各项监管数据有效控制在2014年河南省二级以上医院宏观监管“十大指标”范围之内。医疗安全指标方面：医疗事故为零，输血安全事故为零，医院感染爆发事件为零。医护人员配置方面：从2011年到现在，医院联合县劳动局、编办和卫生局，开辟“人才绿色通道”，组织多次招聘，从改善医院人员配置和满足临床需要入手，大力引进各方面专业人才，无论是临床、医技，还是护理人员都得到了进一步充实。药占比方面：为进一步促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，制定了《获嘉县人民医院关于进一步控制药占比的实施方案》，提出了“第一季度药占比要低于37%，第二季度要低于35%，全年控制在35--36%以内”的总体目标。前6个月我院药占比控制为33.62%。抗菌药物收入占药品总收入的18.03%，低于指标规定的≤20%的要求，抗菌药物品种控制于35种以下，住院患者抗菌药物使用率和门诊患者抗菌药物处方比例分别为50.89%和17%，急诊患者抗菌药物处方比例37.21%,Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例52.36%。基本药物使用比例指标方面：基本药物使用665种，基4本药物收入占药品收入的78.97%。实施临床路径管理病种指标方面：我院开展临床路径管理专业16个，病种53个。诊疗服务指标方面：甲级病历率为98%，处方合格率为95%，麻醉处方合格率为100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率为100%；择期手术患者术前平均住院日为1.6天，平均住院日为6.9天，病床使用率为108%；大型设备检查阳性率大于90%，超声检查阳性率88%，开展优质护理服务示范病区数为100%。履行公共卫生职责方面：门诊设立预检分诊点，设立感染性疾病门诊和病房，感染性疾病科接诊1376人次，发热门诊接诊病人884人次，肠道门诊接诊病人492人次，传染病报告率为100%。对口支援任务完成率100%。医院经济管理及患者费用控制指标方面：门诊诊疗每人（次）医疗费用为87.5元。出院患者人均医疗费用为3540.3元。临床科研及科技创新指标：上半年开展新业务、新技术3项，发表省级及以上学术期刊论文10篇，其中核心期刊3篇，暂无科研立项。党风廉政建设和行风建设指标方面：违规违纪人次为0，出院患者对医疗服务回访满意度为99%，门诊患者满意5度97%，新闻媒体宣传次数13次。三、“三好一满意”活动扎实推进（一）改善服务态度，优化服务流程，推行便民、惠民措施，努力做到“服务好”。1.改善服务态度：认真落实《河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条》，在门诊及住院部大厅显著位置公示优质服务60条内容，并印发小册子到员工手中；召开全院职工大会，宣讲重大意义，要求全院职工结合自身工作特点，认真剖析存在的问题，并提出书面的整改措施；为了确保这项工作的落实，院方明确了奖罚措施，并在显著位置公示举报电话，接受群众监督。这些措施的开展，进一步改善了全体职工的服务理念和主动服务意识，群众满意度有了较大的提高。2.改善就医环境：我院利用国家项目综合楼投入使用的有力时机，进一步改善了就医环境。儿科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、急诊科等门诊科室的布局得到了进一步优化，检验、超声、中心血库、病理科等相关科室服务功能得到了进一步改善。新建了介入病区、新生儿重症病区、血液净化室、手术室，极大地方便了患者的就医。康复病区建设已完成、人员培训正在进行中。3.深化预约诊疗服务精细化管理工作，方便群众：一6是急诊科实施了“先抢救病人，后结算”的绿色通道；二是为方便患者就医，满足患者的特殊需要，继续实行无假日门诊制度和弹性工作制度，方便了患者就诊；三是实行导医、陪检服务。由专门的导医人员引导患者就医，随时解决病人的疑难问题，并对老、弱、残、急诊和外地患者实行陪检服务。四是根据当地实际情况，逐步推行和完善电话预约复诊等措施，已基本可以满足8小时以上的预约诊疗服务，极大方便了就诊群众。口腔、产前检查月平均复诊预约率大于50%，本地患者复诊预约率大于60%。4.优化门诊、急诊流程：检验、影像、超声、病理等科室均可提供纸质报告和电话咨询服务；术中快速冰冻自接到送检标本到结果出具时间、超声自检查到出具结果、血尿粪常规、心电图、影像字、自检查到结果出具时间小于等于30分钟；生化、凝血、免疫等项目自检查到结果出具时间小于6小时；大型设备检查项目自接到申请单到出具结果时间小于48小时；细菌涂片子开始检查到出具结果时间小于2小时。5.继续推行便民、惠民措施，最大限度让利于民：一是继续推行一系列便民措施，方便患者就诊治病，在显著位置公示医院整体及科室布局、科室特色、专家信息、药品价格、诊查项目等医疗服务信息，方便群众就医选择；二是我院790%的诊室有本院副主任医师坐诊，与病区医师实行联动，并根据当地情况，取消了专家和普通挂号费。三是针对当前社会上普遍存在的“看病难、看病贵”现象，推行了“因病施治、因病施检、因病施药”的诊疗规范和首问负责制、治病规范制、费用清单制、出院回访制，不断推进临床路径及抗菌药物的合理使用，最大限度让利于民；四是在经济核算上推行全成本核算，深化医院内部改革，探索新的绩效考核方案，以达到降低运行成本、降低收费价格、减轻病人负担的目的。6.深化优质护理服务医院已成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小组，并将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程，院级领导会议定期研究、协调和解决护理工作存在的问题。医院已全面启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。病房实行责任制整体护理服务模式，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况，并提供个性化的护理服务。临床各病区的分级护理标准和服务项目已细化并上墙公示。护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护8士，人员配备基本合理。各病区护士长基本能根据病情、护理难度和技术要求对护士进行分工。护士长能根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。临床各病区及重点科室表格式护理文书能规范书写并体现专科特点。医院各部门分工明确，制定了有效的工作措施，合力做好优质护理服务。7.强力推动同级医疗机构检查结果、检验结果互认：按照省厅《关于推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知》要求，我院制定了相关制度，明确了具体项目的工作要求，已在临床工作中得到了确实落实。普通放射线检查片质达到甲级片要求，大型医用设备的检查项目的影像资料做到了检查过程规范，拍片部位正确完整，图像清晰、质量可靠，达到诊断要求。8.城乡对口支援工作：城乡对口支援工作扎实开展，建立派驻人员的月度考核机制，2011年接受受援来，门诊人次逐年增加，入出院人次2010年11861人次，2012年14917人次，2013年16708人次，2014年上半年已达9574人次，开展新技术27项，新建专科4个，县外转诊率明显降低。认真完成了515、522行动计划。9.完善覆盖城乡的三级医疗服务我院已与新乡市中心医院和新乡市第一人民医院签订了建立医疗联合体的协议，具体工作正在落实进行中。我院已经完成了康复病区建设，人员培训和设备采购正在进行中。10.平安医院创建工作9我院成立了平安医院创建活动领导小组，贺承民院长任组长，各分管领导任副组长，各职能科室及相关科室主任，护士长为成员。制定了实施方案，建立了检查督导机制。成立了医患关系办公室，专人负责，实行首诉负责制，反馈率100%。我院建立了医院内部安全保障机制和工作机制，有全院安全保卫部署的具体方案、管理制度和应急预案；定期开展安全生产责任制、工位职责和技术操作规程的督导检查，并建立记录。制定了突发事件的应急预案和工作程序。对患者住院期间的安全制定了详细防范措施，并定期检查落实情况。警务室的建立已与公安部门商定，但由于我院正在建设中，尚未正式设立。11.价格管理工作我院按照《医疗机构内部价格管理暂行规定》，认真落实内部价格管理监督机制，制定了《获嘉县人民医院价格管理规定》,并进行公示。实行住院和门诊患者费用清单制度，接受群众监督，维护患者的利益。在历次行风检查中收到好评。（二）加强医疗质量管理，规范诊疗行为，持续改进医护质量，努力做到“质量好”。1.进一步加强医疗质量和安全的核心制度落实。医疗质量和医疗安全是医疗服务的核心，是医院生存发展的生命线。为进一步强化落实医疗质量和安全管理，坚持周三领导班子及职能科室主任行政查房制度、周四临床科主任例会制度；加强对医疗文书和核心制度的检查督导力度；完善周一护士长例会及督导检查制度；坚持医院感染控制科的定期和10不定期巡查制度，强化医疗技术临床应用管理、医院感染管理工作、临床用血等方面的管理；医务科及时完善和修订了《获嘉县人民医院关于医疗文书书写和病案管理的相关规定》、《获嘉县人民医院医疗差错、事故责任人责任追究制度》、《抗菌药物分级管理制度》等相关制度；药剂科每月通过简报形式公示临床药物及抗菌药物使用情况，并提出整改措施，对医院运行、医疗质量与安全指标等共6大类指标进行统计及相关评估，对住院重点疾病、重点手术、合理用药等进行监控；临床路径工作不断推进，医疗行为进一步规范，医疗质量和安全得到更多保障，甲级病历率达95%，急诊留管时间小于48小时，择期手术术前平均住院日小于3天。2.加强医疗质量和安全的监控和督导。严格落实医疗质量安全事件报告制度，报告率达到90%以上，对于发现的问题及时进行分析，通过科室主任会议、中层干部会议和其他专题会议等形式进行通报，提出整改措施，并进行督导。按照核心制度要求，强化手术、麻醉、特殊