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1胃癌病例汇报12A张莉31床，高家声，老年男性，因纳差、恶心、呕吐、伴消瘦10天，以‘‘纳差原因待查；胃癌’’于2012年9月2日8点25分收入消化内科。患者于10天前无明显诱因出现纳差，进食量明显减少至约正常时1/4，伴有恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，近期明显消瘦，体重减轻10公斤，无反酸、烧心、腹痛，逐于当地医院就诊，行‘‘消化道钡餐’’检查提示胃部病变具体不详。为求明确病情逐来我院就诊，门诊以‘‘肠梗阻’’入住消化内科。入院时T36.7℃P76次/分R19次/分BP126/70mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，腹部平坦，无压痛反跳痛。入院后辅助检查，胃镜示胃窦癌并幽门梗阻，于2012年9月6日15点44分转入我科。患者既往有‘‘急性胰腺炎’’、‘‘胆系结石’’病史。无高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎，结核病史。目前患者Ⅱ级护理、流质饮食，注意休息。患者已婚，初中文化，工人，无饮酒吸烟等不良嗜好，新农合，性格开朗，无宗教信仰，无药物食物过敏史，家庭关系和睦。入院后完善各项检查：血常规和出凝血机制，肝功肾功血糖血脂，病毒筛查，大便常规加潜血实验尿常规，B超、胸片、心电图和肺功能，无痛胃镜，CT胃造影手术前准备。手术前准备：1、术前1天进流质饮食，术前6~8小时禁食、禁水。术前备皮、备血。2、术前洗胃，清洁灌肠避免于术中及术后腹胀不适。3、指导患者练习深呼吸和有效咳痰.4、手术当日早晨插鼻肠管,使胃保持空虚,防止麻醉及手术中呕吐.患者定于9月14号13:20在全麻下行胃癌根治术，患者与16:29返回病房。术后护理：胃肠外科术后护理常规，一级护理，禁饮食，持续心电监护血压监测、持续氧气吸入，抗炎补液、镇痛、止血、抑酸治疗，持续胃肠减压、，持续导尿，各引流管固定通畅。术后第一天：病人体温为36.8℃，心率92次/分，呼吸23次/分，血压116/67mmHg,血氧饱和度98%，协助适当床上活动，雾化吸入、拍背指导有效咳痰，痰液能咳出，各引流管通畅，胃管引流出暗红色液150ml，尿量2100ml。术后第二天：病人体温为37.2℃心率100次/分，呼吸25次/分，血压121/71mmhHg,血氧饱和度96%复查血常规结果示：Wbc17.85×109/L，中性粒细胞87.80%（正常为51%~75%），肝肾功：白蛋白30g/L,给予白蛋白20g静滴，协助适当床上活动、以尽快恢复肠道功能，促进刀口愈合给予双下肢压力泵按摩以促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞的形成，各引流管通畅，胃管引流出暗黄色液体100ml,尿量2200ml。术后第三天：病人最高体温37.3℃。心率88次/分,血压110/60mmHg左右,血氧饱和度97%，停用心电监护及氧气吸入。仍给予白蛋白20g静滴。经夹管后拔除尿管，能自行排尿；病人切口无渗血，协助病人下床活动。术后第四天：仍给予白蛋白20g静滴。卡文1440ml。水溶脂溶静滴，协助病人下床活动。今日术后第五天：胃肠功能未恢复，病人仍自述腹胀腹痛，仍给予消炎（NS100ml，头孢西丁3g静滴）、抑酸（NS100ml，奥美拉唑40mg静滴）、营养治疗（卡文1440ml静滴），并生长抑素3mg微量泵入，给予生理盐水500ml低压灌肠后排便1次，量少，腹胀腹痛减轻。协助病人下床活动。术前护理问题：1、恐惧：与担心手术愈后和家庭负担有关。2护理措施：①消除病人恐惧心理,讲解肿瘤知识及治疗方法,增强其对胃癌治疗的信心，以利于患者与医护密切配合。②做好家庭成员工作，解除患者后顾之忧。③做好心理护理，减少紧张氛围，带动同病室病友间的互相鼓励，尤其是同种病友恢复良好者的榜样作用。2、知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识护理措施：a与患者知识来源欠缺有关；b讲解本病的治疗、预后及手术知识和注意事项。3、营养缺乏：与摄入不足和消耗增加有关护理措施:a给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质,纠正电解质紊；b对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者,胃癌术前静脉补充白蛋白及输血,必要时给予肠外营养。术后现存护理问题：疼痛,舒适的改变，自理缺陷，营养失调，口腔黏膜的改变，术后肠梗阻.潜在的护理问题：腹腔出血,胃出血,十二指肠残端破裂，吻合口瘘，胃瘫，倾倒综合症,体温过高，应激性溃疡，肺感染及肺不张，深静脉血栓形成，反流性食管炎。1、疼痛相关因素：a与组织损伤有关.b与缝线过紧有关。护理措施：a、评估疼痛程度：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛；b、应用镇痛剂：非甾体类抗炎药、弱阿片类、强阿片类。2、舒适的改变相关因素：a体位，全麻病人情醒前取平卧位，6小时清醒后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环；b保持有效的胃肠减压减少胃内积液积气。护理措施：a指导帮助病人完成日常活动b、给予口腔护理、会阴护理。c、协助翻身、拍背、指导活动d、妥善固定各管道，防止活动时脱落。3、自理缺陷相关因素：a、术后切口疼痛。b、引流管多。护理措施：a、指导帮助病人完成日常活动b、给予口腔护理、会阴护理。c协助翻身、拍背、指导活动d、妥善固定各管道，防止活动时脱落。4、营养失调相关因素：癌症患者代谢率增高，蛋白分解增高，合成代谢降低。护理措施:a食高蛋白营养食品:牛奶、鸡蛋、鱼等。b术前应用脂肪乳、乐凡命。c必要时输入白蛋白。d术后肠外营养支持，早期肠内营养支持，饮食的护理。肠内营养注意事项（鼻肠管的护理）：妥善固定鼻肠管，防滑脱、移动、扭曲和受压。保持通畅，每4~6小时用生理盐水或温开水通管一次5、口腔黏膜改变相关因素：a与术后不能进食有关b术后机体免疫力低下c化疗后口腔炎.护理措施：a定时观察口腔黏膜变化，病人诉口腔疼痛、b烧灼感应注意c加强口腔护理，每日两次。d保证病人营养和热量，增强抵抗力。e病人恢复进食后避免辛辣食物，多饮水。6、粘连性肠梗阻及术后早期炎性梗阻相关因素：a术中钳夹、牵拉、组织缺血、暴露过久、异物刺激(手套上的滑石粉、纱布)，注入化疗药物等，均可导致肠粘连.b、术后不能有效活动.c、术后早期水肿导致的肠梗阻，没有机械性因素。护理措施：a、术中注意严格无菌操作；钳夹止血准确，切忌大块组织钳夹，不可用干纱布擦拭。b、术后体位：麻醉作用消失，血压平稳后，采取半卧位，以促进肠管的复位和肠蠕动的恢复。c、早期活动：24小时内床上活动，上肢屈、伸、握拳等活动，下肢伸直、屈膝、屈髋、坐起等活动，术后2-3天下床活动。d、频谱照射，促进肠蠕动。e、应用肠功能恢复的药物。f、术后注意观察有无腹痛、腹胀、肛门排气排便恢复情况。g、必要时应用生长抑素，可减少内脏血流，改善胃肠动力，减轻腹痛、腹胀。37、腹腔出血相关因素：a、手术中止血不可靠、结扎过紧、过松、大块结扎，都会导致再出血；电凝止血后组织坏死，栓塞物脱落后重新开放，也易致出血。b、术后血容量、血压回升过快.c、凝血功能障碍。护理措施：a、密切观察腹腔引流，若引流量100ml/小时，持续3h，应考虑为活动性出血。b、观察血压和脉搏，血红蛋白及红细胞压积变化。c、保持腹腔引流通畅。d、应用止血剂。e、必要时手术探查。8、胃出血多为吻合口出血，相关因素:a手术缝合不严密，近年来某些质量稍差的吻合器可引起延迟性出血。b、应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因，其所致出血可呈弥漫性，常为咖啡色或黯红色出血，一般常持续3-5天。护理措施：a术后24小时会有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引流出，一般100ml~300ml,以后逐渐变清。若术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，尤其是术后24小时后仍继续出血者，无论血压有无下降皆可定为术后出血。b术后出血多采用非手术治疗，有禁食，应用止血药物，输血。若非手术治疗不能达到止血效果或出血量大于500ml\小时时，应再次手术止血。9、十二指肠残端破裂相关因素:这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。多因低位十二指肠溃疡，溃疡面大，瘢痕水肿严重，造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4～7天或3~6天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。护理措施：a、手术修补很难成功，应即行引流术，在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引，同时也要引流残端周围腹腔。b、保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。c、以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。d、如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。经上术处理，多能自愈。10、胃吻合口瘘相关因素：a、肠道内异物潴留及肠道压力增高：支配神经的损伤；肠蠕动恢复后，肠内容物积聚在吻合口处，当肠内容物积聚一定量时，对肠壁压力感受器产生刺激，吻合口压力进一步升高。b、术后血供不良：手术切断上下动脉血流。c、肠道准备不彻底,或局部有感染存在，局部组织不健康。d患者营养状态差。e吻合口技术方面不足：吻合口对合不佳、缝线间距太稀、吻合口张力。护理措施：a、术前充分肠道准备。b、改善病人营养状况C、观察体温、呼吸、心率，若体温升高、呼吸增快、心率增快，无明显心肺疾病，可诊断性腹腔穿刺，抽出较多消化液。D观察腹腔的引流颜色，浑浊、棕褐色，可做亚甲兰试验。E、腹腔引流通畅，吻合口漏，负压冲洗引流。F、应用抗生素.、应用生长激素，以促使蛋白质合成，促使漏口愈合。、术中应用吻合器，文献报道传统手法吻合口漏发生率为5%-10%，应用吻合器后，下降为2.5%-6.6%。11、胃癌术后并发胃瘫相关因素：a、神经精神因素：术后交感神经兴奋性增高，迷走神经抑制，抑制胃蠕动，交感神经兴奋，也可以释放儿茶酚胺，抑制胃平滑肌收缩.b、术后应激状态胃肠激素的产生和调节作用异常，高血糖素升高，促胰液激素增多，胃泌素及胆囊收缩素减少，高血糖素对胃动力有明显的抑制作用。护理措施：a、禁饮食，持续胃肠减压。b、3%的温盐水洗胃，每日2次，以减轻胃粘膜水肿。c、胃镜：既有诊断作用又有治疗作用。d、应用胃动力药物.、应用小剂量的红霉素、口服76%泛影葡胺。e、心理护理，胃瘫病程长短不一，一般2-3周，最长有3个月。f、肠内、肠外营养。12、倾倒综合征相关因素：倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以BillrothⅡ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。护理措施：a.以调节饮食为主，宜少量多餐，多进干食少进汤，限制食糖，宜予高蛋白、高脂肪和低碳4水化合物饮食。进餐后需躺卧半小时。b.餐前半小时服阿托品或普鲁苯辛以减慢肠蠕动。c.餐前半小时服达美康或美比达或注射胰岛素，以缩短高血糖症的持续时间。d.对严重病例可试用生长抑素。e.轻中度病例经治疗在数月或数年，症状可减轻或痊愈。严重病例经两年以上的治疗无效可考虑手术治疗。13、体温过高相关因素：a、手术后吸收热。b、感染。护理措施：a、定期监测体温变化，做好记录。b、体温过高时分析原因，遵医嘱药物降温或温水擦浴c、术后应用抗生素。d、高热时，可留取血标本，做细菌培养+药敏，以便选择敏感抗生素。14、应激性溃疡相关因素：a、应激状态下神经内分泌失调，释放递质和受体，主要通过神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺轴作用于胃肠道引起胃粘膜改变.b、胃粘膜防御机能降低，应激状态下胃粘膜发生微循环障碍，粘膜屏障及上皮屏障功能降低，血流改变，粘膜缺血，形成溃疡；应激状态下交感神经兴奋，胃蠕动减弱，十二指肠内容物返流，加重溃疡发生。护理措施a、观察胃管引流的颜色，胃液混有胆汁呈墨绿色，若鲜红色提示胃内出血，呈咖啡色则提示胃内有陈旧