2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点黄峻亮点一：新药受推崇推出“金三角”2014年2月，2014中国心力衰竭防治指南正式发布。新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。重要修改（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。提出新理念和新方案（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物（格列酮类，为胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗而降低血糖，并能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素），可使心衰恶化（噻唑烷二酮类化合物可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险）；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者其临床意义在于，一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后；二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受体阻滞剂者（Ⅱb类）。伊伐布雷定不影响PR间期、QRS间期，也不影响心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期。由于视网膜亦存在If通道，视觉反应成为伊伐布雷定的主要副作用。亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图1）第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进步。但3药合用的风险会有所增加：3种药均具有降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。ACEI和ARB关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%~30%，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。β受体阻滞剂剂量在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。这一推荐主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT试验等。这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级（主要为Ⅱ级）心衰患者。结果显示，CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。在标准和优化药物治疗基础上，CRT对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使主要复合终点进一步降低约35%。新指南对CRT适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐CRT用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。临床中严格规范CRT适应证是必要的、合理的。新指南要求医生在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的，必要的。